Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
Министерство здравоохранения Украины

Министерство здравоохранения Украины

Харьковская медицинская академия последипломного образования

КАЛАШНИКОВ Валерий Иосифович

УДК 616.831-005-073.48: 612.824.

Состояние мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности
у больных хроническими нарушения мозгового кровообращения

14.01.15 нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Харьков 2001

Актуальность темы

Работа выполнена в Институте неврологии, психиатрии и наркологии Академии ме-ских наук Украины

Научный руководитель: доктор медицинских наук Мищенко Тамара Сергеевна

Институт неврологии, психиатрии и наркологии

Академии медицинских наук Украины

заведующая отделом сосудистой патологии головного мозга

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки Украины,

доктор медицинских наук, профессор Дубенко Евгений Григорьевич

Харьковский медицинский университет

заведующий кафедрой нервных болезней

доктор медицинских наук

Западнюк Богдан Витальевич

Национальная академия внутренних дел Украины

профессор кафедры судебной медицины;

Центральный госпиталь МВД Украины

начальник неврологического отделения

Ведущая организация: Институт геронтологии Академии медицинских наук Украины

Защита состоится "14" ноября 2001 в 10:00 на заседании Ученого совета Д 64.609.01 при Харьковский медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (61176, г.. Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковский медицинской академии пислядиппомнои образования МЗ Украины (61176, г.. Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

Автореферат разослан "13" октября 2001

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета

кандидат медицинских наук, доцент В.Г. Марченко

Общая характеристика работы

Актуальностьтемы. Значительная распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, высокий процент инвалидности и смертности от них выдвигают эту проблему в число важнейших, имеющих не только медицинское, но и общегосударственное значение.

Особую актуальность эта проблема приобретает в Украине, где в 2000 году зарегистрировано 2,5 милл. людей с различными формами цереброваскулярной патологии, шо устанавливает 6190,6 на 100 тыс. населения-Ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний занимают ишемические поражения головного мозга. За последнее время в определенной степени изменилась структура мозговых инсультов за счет прогрессирующего увеличения ишемических нарушений мозгового кровообращения. Также растет число хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения, которые в конце концов приводят к развитию сосудистой деменции (Н. Волошина, 1997, Т. С. Мищенко, 2000). Разработка наиболее эффективных методов предотвращения, диагностики и лечения ХПМК в последние годы становится очень важной медико-социальной проблемой.

В связи с этим изучение патогенетических механизмов развития ишемических нарушений мозгового кровообращения привлекает постоянное внимание исследователей (П. Волошин и др., 2000; Е. Дыбенко, 1996; И.С. Зозуля и др., 1998; А.Ю. Руденко, 1995; М.В. Верещагин и др., 1996; Ю.И. Головченко и др, 1986; Л. Дзяк, 1990; Н.И. Грицай, 1996; Т.С. . Мищенко, 1998; М. Б. Маньковский, 1996; В.Д. Деменко, 1996; С.К. Евтушенко, 1996; Е.В. Ringelstein, 1989). В первую очередь это изучение особенностей поражений магистральных артерий головы (МАГ) и интракраниальных сосудов, а также состояния коллатерального кровообращения (С.М. Виничук, 1996; Е. Дыбенко, 1996; Н.Н. Ищенко и др., 1992 ( П. Волошин, 1999; А.Ю. Руденко, 1996; И. Ганнушкина, 1987; Н.И. Грицай, 1996: И.С. Зозуля, 1998; М.В.. Верещагин и др., 1997 ; У.Б.Лущик, 1996; Ю.М. Никитин, 1995; А.А. Михайленко и др., 1994; Т.С. Мищенко, 2000).

Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХПМК) представляет собой комплекс взаимосвязанных процессов, важнейшими из которых являются нарушения мозговогого кровотока и механизмов его регуляции. В связи с этим изучение состояния церебральной гемодинамики, механизмов ауторегуляции, компенсаторно-приспособительных возможностей мозгового кровообращения имеет очень важное значение в раскрытии патогенетических механизмов хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения.

В настоящее время установлено, что наиболее простым и достоверным методом неинвазивной диагностики поражений сосудов дуги аорты их ветвей является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сравнительно простая, безопасная, недорогая и легко воспроизводимая методика, которая не имеет противопоказаний и может сравниваться по информативности с ангиографией (Ю.М. Никитин, 1995; Ю.Б. Куперберг, 1994). Совершенствование методики УЗДГ относительно исследования интракраниальных артерий, в результате которого возник транскраниальной ультразвуковой метод (К, Aaslid et al, 1982), открыл широкие диагностические возможности в ангиохирургии и ангионеврологии.

Значительный интерес представляют допплерографични исследования церебральной гемодинамики при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Такие исследования проводились у больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) (М.А. Лаврентьева, 1990; У.Б. Лущик, 1996), начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (И.О. Вознюк, 1994), ГДЕ в ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (Е. Дыбенко, ОЛ. Товажнянскому, 1997). В доступной литературе недостаточно освещены данные об исследовании церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) на всех стадиях ХПМК (НПНКМ, ГДЕ I, II, III в.), А также сравнительный анализ показателей гемодинамики у больных с ДЭ различного генеза (артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз).

В последнее время значительное внимание в допплерографичних исследованиях уделяется изучению состояния цереброваскулярной реактивности (ЦВР), как одного из ведущих патогенетических факторов развития сосудистой патологии (Б.В. Гайдар, 1990, Д.В. Свистов, 1998; А.А. Михайлеико, 1994; 1.0. Вознюк, 2000). Показатели ЦВР отображають состояние резерва сосудистой регуляции, является важным в подборе тактики лечения больных. Вместе с этим отсутствуют исследования, которые бы отражали сопоставления параметров ЦВР на разных стадиях ХПМК в зависимости от этиологического фактора и возраста больных.

Все вышесказанное доказывает необходимость проведения допплерографични исследования состояния церебральной гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными у больных с различными стадиями ХПМК, а также показателей ЦВР у этих больных с учетом возраста и этиологического фактора заболевания.

Особенно интересным является изучение состояния ЦВР у больных с ХПМК, которая позволяет оценить резервные возможности мозгового кровотока. Исследование ЦВР позволят осуществлять отбор определенной категории больных, у которых снижены или отсутствуют компенсаторные возможности сосудистой системы мозга. Такой отбор необходимо как для разработки более рациональных методов лечения, так и для обоснования показаний к хирургической коррекции мозгового кровообращения.

Комплексное исследование церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности позволят определить механизмы нарушения сосудистой регуляции у больных с различными стадиями ХПМК, обусловленными артериальной гипертензией (АГ) и церебральным атеросклерозом (ЦА) и оптимизировать тактику медикаментозной терапии, а также хирургического лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в соответствии с научными направлениями отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины в которых диссертант выполнял самостоятельные фрагменты по темам ВН 1.9.16.96. "Разработать новые подходы к профилактике и лечению современных форм цереброваскулярных заболеваний на основе изучения их патогенеза, распространенности и зональных факторов риска в разных регионах Украины" (1996-1998) и ВН 13.39.98. "Разработать и научно обосновать национальную программу борьбы с цереброваскулярными заболеваниями" (1998-2000).

Цель исследования. Целью исследований стало изучениектичне значения. Показана необходимость детального допплерографични обследования больных с ХПМК, включающий оценку допплеровского спектра, скоростных показателей течения, индексов периферического сопротивления, состояния коллатерального кровотока, цереброваскулярной реактивности. Разработан допплерографични критерии различных стадий ХПМК. Разработана схема комплексной коррекции состояния ЦВР у больных с различными стадиями ХПМК. Доказана необходимость индивидуального подбора вазоактивных и ноотропных препаратов с учетом показателей состояния ЦВР у больных с различными стадиями ХПМК.

Методика исследования различных контуров сосудистой ауторегуляции у больных ХПМК внедрены в практику в неврологических отделениях Харьковской областной клинической больницы. Харьковской областной студенческой больницы. Центральной клинической больницы №5 МПС, медико-санитарных частей № 1 и № 12 г.. Харьков.

Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным исследованием автора. Им лично проанализированы литературные данные, самостоятельно выполнен весь объем ультразвуковых исследований мозгового кровообращения и цереброваскулярной реактивности, разработаны и внедрены новые коэффициенты реактивности мозгового кровотока на функциональные нагрузки, осуществленный анализ полученных данных и зиставленняьих результатам клинико-неврологического, компьютерно-томографического, нейрофизиологического обследования больных, проведено статистическую обработку результатов.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований докладывались на I Национальном конгрессе геронтологов и гериатров Украины (1994, Киев), и Национальном конгрессе неврологов, психиартив и наркологов Украины (1997, Харьков), 4 Международном симпозиуме по транскраниальной допплерографии и электрофизиологического мониторинга (1997, Санкт-Петербург, Россия) , заседании Харьковского областного общества невропатологов (1998, Харьков), 3 и 4 Международных конференциях "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (1996-1997, Ялта-Гурзуф), Международном научно-практическом Семинари "Допплеровская диагностика нарушений мозгового кровообращения" (1998, Санкт-Петербург, Россия).

Публикации. Результаты диссертации опубликовано в 12 научных работах, из них в профильных журналах 4 (персональных 3, в соавторстве 1).

Структура и объем работы. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста. Он состоит из введения обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов.

Работа иллюстрирована 24 таблицами, 12 рисунками. Список литературы охватывает 256 источников (156 отечественных и стран ближнего зарубежья и 80 зарубежных).

содержание работы

Материалы и методы. Было обследовано 156 больных с различными стадиями ХПМК (мужчин 85 и женщин 71 в возрасте от 24 до 70 лет). Согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга, была принята на пленуме Всесоюзного общества невропатологов и психиатров в 1981 у больных буны диагностированы: НПНКМ 35 человек, ГДЕ И стадии (ДЭ I) 38 человек, ДЭ II стадии (ДЭ II) 43 человека и ДЭ III стадии (ДЭ III) 40 человек. Этиологическими факторами ХПМК были гипертоническая болезнь (76 человек) и церебральный атеросклероз (80 человек). 23 пациента перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), 37 пациентов преходящее нарушение мозгового кровообращения (МПМК). Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц соответствующего возраста

Для установления стадии заболевания были использованы дополнительные методы обследования: электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, нейропсихологическое исследования, реоэнцефалография (РЭГ). Также осуществлялось изучение соматического статуса, исследования биохимических показателей крови и мочи, ЭКГ, исследование глазного дна, рентгенографическое исследование позвоночника, отолорингологичне и эндокринологическое обследование.

Исследование состояния мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности осуществлялисьпомощью допплеровского аппарата РСОор 842 "8сиМео" (Великобритания Швеция). Применялись датчики непрерывного излучения с частотой 4 МГц и 8 МГц, а также импульсный датчик с частотой 2 МГц для транскраниального исследования линейной скорости кровотока (ЛСК).

Состояние цереброваскулярной реактивности оценивалось с помощью коэффициентов реактивности: коэффициент реактивности на гиперкапническая нагрузки Кр + (Б.В. Гайдар, 1990), коэффициент реактивности на гипокапничне нагрузки Ур- (Б.В. Гайдар, 1990); индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) (Е.В. Rипgеlstеиn, 1986), который является интегральным показателем состояния метаболического контура сосудистой регуляции, коэффициент реактивности на нитроглицериновый нагрузки (В.И. Калашников, 1997); ортостатическая неустойчивость (А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 1996).

В связи с отсутствием в доступной литературе унифицированных показателей реактивности на ортостатическое нагрузки нами был предложен коэффициент реактивности на ортостатическое нагрузки: КPoH = Voн / Vo, где Voн величина ЛСК в СМА после проведения ортостатической нагрузки; Vо фоновая величина ЛСК в СМА (средней мозговой артерии).

Вероятность разногласий полученных данных между группами исследованных больных и контрольной группой определялась по методу Стьюдента и точным методом Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное неврологическое исследование показало.що больные с ППНМК чаще жаловались на головную боль (61,6%), повышенную утомляемость (44,8%), эмоциональная неустойчивость, (39,2%), головокружение (36,4%) .При ГДЕ И чаще встречались головная боль (78%), повышенная утомляемость (52%), головокружение (49,8%), снижение памяти (41,6%), при ДЭ 11 головная боль (97,7%), шум в голове (80,5%), неустойчивость при ходьбе (75,9%), эмоциональная неустойчивость и головокружение (64,4%), при ДЭ III головная боль (87,5%), снижение памяти (85%), нарушение сна (77,5%), головокружение (72,5%).

В неврологночном статусе у больных чаще отмечались следующие синдромы: при НПНКМ синдром вегето-сосудистой дистонии (51,4%), неврозоподобное (45,7%), при ГДЕ И синдром вегето-сосудистой дистонии (71,1%), астенический (42,1%), при при ДЭ II вестибуло-атакгичний (88,4%), астенический (86%), ликворной-венозная дисциркуляция (79,1%), при ДЭ III интеллектуально-мнестическое снижение (100%), астенический (100%), псевдобульбарный (46,3%), вестибуло-атаисгичний (87,5%) с тенденцией к увеличению частоты случаев по мере прогрессирования стадии ХПМК.

С помощью УЗДГ изучалось состояние церебральной гемодинамики в экстракраниальных и интракраниальных артериях головы и шеи. Изучение кровотока в экстракраниальных сегментах сонных и позвоночных артерий выявило следующие закономерности: в 37,1% больных с НПНКМ отмечалась наличие поражений сонных (14,2%) и позвоночных (22,9%) артерий (в виде регионарноидисциркуляции). При ГДЕ И стенозирующие поражения (менее 60%) отмечались в 60,5% больных, из них изолированных сонных артерий СА) 26,3%, изолированных позвоночных артерий (ПА) 21,0%, многочисленных 13,2%, гемодинамически значимых (& gt; 60%) не было. У больных с ДЭ ИИ стенозирующие поражения отмечались в 83,7% больных, из них изолированных СА 18,6%, изолированных ХА-13,9%, многочисленных-51,2%, гемодинамически значимых 28,3%. У больных с ДЭ ИИИ стенозирующие поражения отмечались в 96,7% больных, из них изолированных СА -12,5%, изолированных ХА 5,0%, многочисленных 82,5%, гемодинамически значимых 71,5%. В общем изолированные поражения СА отмечались в 17,9% больных, изолированные поражения ХА в 15,4% больных, многочисленные поражения МАГ -в 38,5% больных. При НПНКМ и I стадии ГДЕ чаще отмечались признаки регионарной дисциркуляции с явлениями более выраженного поражения позвоночных артерий. При II стадии наибольшее количество больных была с гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА), окклюзией общей сонной артерии (СА) или ВСА. при III стадии ДЭ преобладали гемодинамически значимые стенозы ВСА в сочетании с поражением позвоночных артерий.

Исследование коллатерального кровотока показали, что функционирование передней соединительной артерии (ПСА) в одну сторону при НПНКМ происходит в 31,5%, при ГДЕ И в 42,1% больных, при ДЭ ИИ в 51,0% больных, и при ДЭ ИИИ в 17,5% больных; в две стороны при НПНКМ происходит в 42,9%, при ГДЕ И в 26,3% больных, при ДЭ II в 16,2% больных, и при ДЭ ИИИ нет; отсутствует переток по ПСА при НПНКМ в 25,7%, при ГДЕ И в 31,6% больных, при ДЭ II в 32,6% больных, и при ДЭ ИИИ в 82,5% больных. Переток по задней соединительный артерии (ОСА) отмечается при НПНКМ в 48,6%, при ГДЕ И в 31,6% больных, при ДЭ ИИ в 23,2% больных, и при ДЭ III у 12,5% больных; отсутствует при НПНКМ в 51,4%, при ГДЕ И в 68,4% больных, при ДЭ II в 76,8% больных, и при ДЭ ИИИ в 87,5% больных.

Существенное влияние на показатели ЛСК в интракраниальных артериях имеет состояние МАГ. При многочисленных поражениях СА и БА ЛСК в интракраниальных артериях во всех клинических фупах стала достоверно ниже ЛСК в данной группе.

Исследование состояния ЦГ в интракраниальных артериях обнаружили определенные закономерности. ЛСК у больных с НПНКМ практически не отличалась от нормы. При ГДЕ И имело место незначительное снижение ЛСК по ВСА и СМА по сравнению с НПНКМ (в пределах нормы). В то же время показатели кровотока по передней мозговой артерии (ПМА), ЗМА, ПА и основной артерии (ОА) практически не изменились. При ДЭ II имело место более существенное снижение ЛСК по СМА и ВСА по сравнению с контрольной группой и НПНКМ. ЛСК в ПМА практически не менялась, благодаря чему происходило снижение коэффициента СМА / ПМА. Кровоток в артериях вертебробазилярного бассейна при ДЭ II существенно не менялся, вместе с этим происходило снижение коэффициента СМА / ОА. Показательно, что при ДЭ II показатели ЛСК по ОА даже немного увеличиваются по сравнению с НППМК и ГДЕ И. Эти данные позволяют считать, что в цемс ДЭ I. В других возрастных группах больных с ДЭ I, а также у всех больных с ДЭ ИИ и ГДЕ ИИИ эти различия в целом нивелировались (табл. 3).

Снижение КР- начинается со стадии ГДЕ И у больных 1 -й и 2-й возрастных групп и со стадии ДЭ II у больных 2-й возрастной группы. Тенденция к снижению КР- в зависимости от нарастания стадии ДЭ наблюдалась в обеих этиологических группах, но, в отличие от аналогичных данных по Кр +, существенной разницы

Загрузка...

Страницы: 1 2 3 4