Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, акушерства и гинекологии

АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ

КОНДРАТЬЕВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.24-002-036.1: 616.1-008] -072.7-085] -053.4 / .6

ФОРМИРОВАНИЕ изменения сердечно-сосудистой СИСТЕМЫ

И ЕЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

С ХРОНИЧЕСКИМИ бронхолегочной ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.10 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктор медицинских наук

Киев 2001

Актуальность темы исследования.

Работа выполнена в Днепропетровской государственной медицинской академии Минздрава Украины.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ващенко Людмила Владимировна, Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины

заведующая кафедрой госпитальной педиатрии №1.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Лапшин Владимир Федорович, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины (Киев), старший научный сотрудник, заведующий отделением реабилитации детей и беременных женщин;

доктор медицинских наук, профессор Казак Светлана Сергеевна, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины

заведующая кафедрой педиатрии № 3;

доктор медицинских наук, профессор Волосовець Александр Петрович, Национальный медицинский университет им. Богомольца МЗ Украины (Киев), заведующий кафедрой педиатрии №2 с курсами медицинской генетики

и неонатологии.

Ведущая организация: Институт здравоохранения я детей и подростков АМН Украины

(Харьков), отдел патологии подростков.

Защита диссертации состоится "20" марта 2001 в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 26.553.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям "Педиатрия", "Акушерство и гинекология" при Институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины (04050, г.. Киев, ул. Мануильського, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины (04050, г.. Киев, ул. Мануильского, 8).

Автореферат разослан "11" января 2001 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Л.В. Квашнина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последнее десятилетие как в Украине, так и за рубежом наблюдается увеличение числа детей, страдающих ХБЛЗ. При этом хронизация процесса чаще отмечается в более раннем возрасте (О.М.Лукьянова и соавт., 1995; А.И. Ласиця и соавт., 1998, 1999; E.Brigante et al., 1998; PJ Barnes et al ., 1998). Такая динамика сопровождается повышением частоты как морфологических, так и клинических признаков большого, диффузного поражения легких с выраженным фиброзированием в зоне воспаления (А.Ф.Мозалевський, 1994, 1996). При этом ХБЛЗ у детей (тяжелая БА, ХБ, поражения легких врожденного и наследственного характера) часто является причиной инвалидности взрослого населения (С.Ю.Каганов и соавт., 1995, 1999; Д.И.Зелинська, 2000; SOShaheen et al ., 1998). Благодаря тесному морфофункционального взаимосвязи, в патологический процесс при ХБЛЗ у детей на определенном этапе вовлекается сердечно-сосудистая система, нарушения со стороны которой часто ведут к развитию ЛГ и формирования хронической сердечной недостаточности, играет решающую роль в прогнозе заболевания как у детей, так и у взрослых (В.К.Гаврисюк, А.И.Ячник, 1998; С.Н.Страхов и соавт., 1999; RMHarper, 1996; Y.Nakatsumi et al., 1999).

При такой ситуации в связи с недостаточностью знаний и отсутствием системности в диагностических подходах, нуждаются в уточнении характер и частота сердечных нарушений при ХБЛЗ у детей, хотя главным остается изучение проблемы формирования у таких больных сердечно-сосудистых осложнений и проведения их своевременной реабилитации . На современном этапе также существуют разногласия в оценке нарушений нейровегетативной регуляции органов дыхания и кровообращения у детей при БА (И.С.Смиян и соавт., 1995; T.T.Jartti et al. 1998). При других ХБЛЗ в детском возрасте такие нарушения не изучены.

Несмотря на частые и значительные изменения со стороны малого круга кровообращения, вопрос ЛГ у детей при ХБЛЗ нельзя считать решенным до конца (А.П.Мягков и соавт., 1998; C.L. Dent et al., 1999). Остаются невыясненными этапы, сроки формирования ЛГ, нет достаточно информативных и в то же время доступных для педиатрической практики критериев ее диагностики. При этом решение проблемы ранней диагностики ЛГ и ХЛС на современном этапе возможно через разработку инструментальных и, в первую очередь, эхокардиографических критериев диагностики с последующим их широким внедрением в практику детской пульмонологии.

Вопрос формирования ХЛС и сердечной недостаточности при ХБЛЗ у детей остаются во многом нерешенными, а прогностическим моделью данных изменений у детей пока могут служить только наблюдение за детьми с муковисцидозом (Л.П.Михайлець, Ю.Г.Антипкин, 1998 ; H.Hofmann et al., 1990; M.Corey et al., 1997). В то же время не разработаны ранние и информативные критерии диагностики ХЛС, особенности, этапы и сроки формирования хронической сердечной недостаточности у детей с ХБЛЗ, что с учетом существующей ситуации оказывается чрезвычайно важным с практической точки зрения.

Актуальным является определение основных путей и совершенствование способов коррекции сердечно-сосудистых нарушений при ХБЛЗ в детском возрасте для их прогнозирования и проведения своевременной реабилитации. В связи с этим необходимы длительные катамнестические наблюдения за больными, до сих пор не проводились.

Необходимость изучения особенностей функционального состояния, путей и этапов формирования нарушений сердечно-сосудистой системы у детей в условиях хронической бронхолегочной патологии, нерешенные вопросы своевременной ранней диагностики и реабилитации определили выбор направления, цели и задач данного исследования.

Св Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация была фрагментами НИР кафедры госпитальной педиатрии №1 Днипропетровськои государственной медицинской академии на тему: "Научное обоснование медико-социальных аспектов профилактики нарушения адаптации у детей на этапах онтогенеза в условиях промышленного региона" (№ государственной регистрации - 0194U0012329) и "Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и медико-социальные аспекты диагностики , лечения и профилактики нарушений адаптации у практически здоровых детей и при различных патологических состояниях в онтогенезе "(№ государственной регистрации - 0197U016092).

Цель работы. Разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых нарушений у детей с ХБЛЗ и программу реабилитации на основании изучения особенностей их формирования, течения и выходов.

Задачи исследования.

1. Определить морфофункциональные особенности сердечной деятельности у детей с ХБЛЗ в зависимости от пола, клинико-морфологических изменений в легких и тяжести течения заболевания.

2. Определить морфофункциональные особенности сердечной деятельности у детей с БА в зависимости от пола, формы и тяжести течения заболевания.

3. Разработать клинико-эхокардиографическом диагностические критерии синдрома ХЛС у детей с ХБЛЗ.

4. Определить особенности формирования сердечно-сосудистых осложнений, их частоту и тяжесть в ходе различных клинико-морфологических вариантов ХБЛЗ у детей по данным катамнестического наблюдений.

5. Разработать прогностические модели формирования сердечно-сосудистых осложнений у больных при ХБЛЗ с учетом факторов риска.

6. Дать сравнительную оценку эффективности кардиотропных препаратов в лечении сердечно-сосудистых синдромов при ХБЛЗ у детей.

7. Разработать программу реабилитации детей с ХБЛЗ при наличии сердечно-сосудистых нарушений с учетом ведущих патологических синдромов и тяжести бронхолегочного заболевания.

Научная новизна полученных результатов. Разработана концепция формирования сердечно-сосудистых нарушений у детей с ХБЛЗ. Кроме зависимости их развития от тяжести и поширеносиспользование разработанной программы реабилитационных мероприятий по коррекции сердечно-сосудистых расстройств с учетом клинической формы и тяжести течения ХБЛЗ у детей.

У детей с ХБЛЗ при наличии устойчивых признаков ЛГ в комплексном лечении предложено применение фосфадена и ацетилсалициловой кислоты и нонахлазину у детей с БА. Показана эффективность кардиопротектора милдроната при лечении метаболических нарушений в миокарде в сочетании с ЛГ у больных с ХБЛЗ и БА.

Установлено, что наличие у больного ребенка с ХБЛЗ функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы или синдромов МД, ХЛС, застойной сердечной недостаточности является основанием для постоянного диспансерного наблюдения у пульмонолога и кардиолога до полного выздоровления или перевода ребенка под наблюдение подростковой службы поликлиники. < / p>

Внедрение результатов исследований в практику. Результаты исследований внедрены в работу областной детской клинической больницы Днепропетровска, детской поликлиники №1 Днепропетровска, детской клинической больницы №2 Днепропетровска, медико-санитарной части №6 г.. Кировограда, детской клинической больницы №5 г.Запорожье, Донецкого областного детского клинического объединения, Института здравоохранения я детей и подростков АМН Украины г. Харьков, городской детской больницы Ужгорода; в учебный процесс на кафедре госпитальной педиатрии №1 Днепропетровской государственной медицинской академии, кафедре факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, кафедре госпитальной педиатрии Луганского медицинского университета, кафедре педиатрии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кафедре детских болезней медицинского факультета Ужгородского государственного университета.

По материалам диссертации были внедрены методические материалы:

Диагностика и профилактика донозологических нарушений здоровья у детей / Ващенко Л.В., Кондратьев В.А., Чергинец В.И., Бадогина Л.П., Степаненко Т.И., Лацинская С.А., Шаронова Е .И., Вакуленко Л.И.- Методические рекомендации.- Днепропетровск.- 1997.- 45 с.

Чергинец В.И., Кондратьев В.А., Вакуленко Л.И. Реабилитационные мероприятия для коррекции нарушений адаптации у детей с бронхо-легочными заболеваниями. Информационное письмо о нововведениях в системе здравоохранения. Выпуск 3 по проблеме "Педиатрия" .- №24-97.- 1с.

Кондратьев В.А., Лацинська С.А. Применение милдроната у детей в комплексном лечении миокардиодистрофии. Информационное письмо о нововве-дения в системе здравоохранения. Выпуск 7 по проблеме "Педиатрия" .- №79-99.- 1с.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является личным трудом автора. Автор лично проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой проблемы, лично проводил информационный и патентный поиск, планировал цель и задачи исследования. Подбор больных, клинические, инструментальные и допплерехокардиографични исследования сердечно-сосудистой системы детей, их наблюдения в катамнезе выполнялись автором самостоятельно. Лично была проведена статистическая комп Компьютерная обработка полученных результатов исследований, на основании чего были опубликованы все научные труды, написанные все разделы диссертации, совершенное внедрения результатов научных исследований в клиническую практику.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были обнародованы и докладывались на 3-й научно-практической конференции "Современные проблемы детской кардиоревматологии" (Киев, 2000); Конгрессе "Детская кардиология 2000" (Москва, 2000); 10-м С езде педиатров Украины (Киев, 1999); 9-м Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1999); Всеукраинской научно-практической конференции педиатров и детских аллергологов "Актуальные проблемы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей" (Запорожье, 1999); IV Украинском научно-практической конференции по актуальным вопросам аллергологии и клинической иммунологии (Киев, 1999); Научно-практической конференции "Современная аритмологии проблемы и перспективы "(Феодосия, 1999) Научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской пульмонологии и аллергологии на современном этапе реформы здравоохранения я" (Верхнеднепровск, 1999); Научно-практической конференции "Актуальные проблемы детской кардиоревматологии" (Днепродзержинск, 1999); Международном Конгрессе ERS в Швейцарии (Geneva, 1998); ИИ с езде фтизиатров и пульмонологов Украины (Киев, 1998); И Национальном Конгрессе Украины по иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации (Алушта Крым, 1998); Научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской пульмонологии и хирургии" (Кривой Рог, 1997); Научно-практической конференции "Экология и здоровье я" (Кривой Рог, 1994).

Публикации. Результаты диссертации опубликованы в 30 печатных работах, из них двадцать второго научных профессиональных журналах и изданиях, восьмой сборниках научных трудов, материалах с съездов, конгрессов и тезисах конференций. По результатам диссертации получено 2 патента Украины, напечатанные 1 методические рекомендации, 2 информационных письма.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 323 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 43 таблицами и 57 рисунками. Библиография составляет 239 источников украино и русскоязычных авторов и 216 работ зарубежных авторов и содержится на 52 страницах.

Основное содержание работы

Об объект и методы исследований. Клинико-инструментальное обследование и изучение морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы были проведены в 375 больных 4-16 лет с ХБЛЗ. Было обследовано 186 больных (102 мальчика и 84 девочки) с ограниченными и распространенными формами пневмосклероза, Бронхоэктазии в сочетании с хроническим бронхитом, включая больных с наследственными и врожденными заболеваниями легких: муковисцидозом, синдромом Картагенера, гипоплазией легких. С учетом клинических вариантов течения и половыми особенностями было обследовано189 больных (101 мальчик и 88 девочек) с атопической и смешанной формами БА: 62 больных с БАЛП, 63 - с Баспа, 64 - с БАТП.

Для изучения динамики формирования сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от особенностей течения патологического процесса в легких, в 82 больных с ХБЛЗ и БА были осуществлены долгосрочные катамнестические наблюдения. Клинико-инструментальные обследования морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и легочной гемодинамики таким детям осуществлялись систематически, с интервалами 6-12 месяцев в течение 6 лет.

Всего было проведено 648 клинико-инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы. Обследование детей осуществлялось преимущественно в периоде ремиссии или минимальных для каждого больного клинико-эндоскопических признаков воспалительного процесса. Контрольную группу составили 80 клинически здоровых детей в возрасте 4-16 лет.

Клиническое обследование детей включало сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, антропометрию оценке физического развития и полового созревания, общий обзор, физикальные методы исследования органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Верификация патологических изменений в бронхолегочной системе осуществлялась на основании данных пневмотахометричного и рентгенолог-вания, бронхоскопического и бронхографическое методов исследования. Диагноз ХБЛЗ устанавливался в соответствии с принятой в Украине клинической классификации неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей (1998) и Рекомендациями по диагностике и терапии БА, разработанными рабочей группой педиатров Украины (О.И.Ласиця и соавт., 1998).

В реализации системного подхода комплекс функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы, осуществляемый больным ХБЛЗ, включал ультразвуковые методы исследования: эхокардиографию, допплерэхокардиографии, а также кардиоинтервалографии, нагрузочные пробы: клиноортостатичну и адаптационную; электрокардиографию.

Ультразвуковые исследования сердца проводили на ультразвуковом сканере "SIM-5000 plus" фирмы "Biomedica" (Италия) в одно- и двухмерном режиме по стандартной методике (И.В.Дворяковський и соавт., 1987). Определялись диаметры желудочков и предсердий, их толщина, диаметры аорты и легочной артерии, показатели насосной и сократительной функции миокарда правого и левого желудочков, показатели центральной и периферической гемодинамики. Морфо-метрические показатели были нормализованы по площади тела (Т).

Изучение гемодинамики малого круга кровообращения осуществлялось с помощью импульсной ДЕхоКГ. С автоматическим подсчетом проводили измерения основных показателей ускорения и движения крови в ЛА (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; Н.И.Егурнов и соавт., 1987): максимальной скорости кровотока (Vмаx), времени ускорения потока (Tmax) , времени правожелудочковая изгнания (ЧТС), индекса Tmax / ЧТС, ускорение движения крови в ЛА (Vмаx / Tmax), замедление движения крови (Vмаx / (ЧТС-Tmax)). Состояние легочно-капиллярного давления в малом круге кровообращения определялся в соответствии давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), что рассчитывался с помощью ЭхоКГ-параметров в соответствии с методикой Б.В.Гордиенко и соавт. (1987). Все эхокардиографическом и гемодинамические показатели и индексы исчислялись автоматически с помощью специально разработанной программы на ПЭВМ (В.О.Кондратьев, Л.В.Ващенко, 1994).

Клинический диагноз сердечной недостаточности определяли в соответствии с класиф-кации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко в модификации Н.М.Мухарлямова (1978). При этом эхокардиографической диагностика сердечной недостаточности у обследованных больных осуществлялась с помощью разработанной нами методики: "Способ диагностики сердечной недостаточности" (Патент 30325 А А61В5 / 02). Выделяли 3 стадии правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности: I в.- начальная (доклиническая), II в. - умеренно выраженная, III в. - выраженная сердечная недостаточность.

Изучение состояния нейровегетативной регуляции сердечного ритма и показателей вегетативного гомеостаза, влияют на сердечную деятельность, осуществлялось с помощью метода КИГ в сочетаниис КОП (Н.О.Белоконь и соавт., 1987). КИГ регистрировали в клиноположенни и на первой минуте ортостаз с помощью автоматизированного комплекса технических средств (поликардиограф 6-NEK 401 и ПЭВМ "Commodore PC 10-III"). В течение 10 минут в ортостазе регистрировались АД и ЧСС. Оценка исходного вегетативного тонуса (ВВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения осуществлялась по методике Г.Г.Осокинои (1986).

Диагностика состояния адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у обследованных больных в условиях ХБЛЗ осуществлялась с помощью разработанной нами методики: "Способ оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы" (Патент 28831 А А61В5 / 02). Диагностические выводы проводились в соответствии размера коэффициента адаптации (КА).

Биоэлектрическая активность сердца изучалась по электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрировавшихся на шестиканальном электрокардиографе в 12 отведениях по стандартной методике (М.Б.Кубергер, 1983). Проводился принят в электрокардиологии количественный и качественный анализ ЭКГ. При установке диагноза миокардиодистрофии были использованы клинико-электрокардиографические критерии, предложенные С.С.Остропольцем, Л.И.Золотовою, Н.В.Нагорною (1991).

Все исследования были проведены на базе областного детского пульмоноло-вания центра Днепропетровской областной детской клинической больницы в период с 1992 по 2000 год.

Математическое и статистическая обработка цифрового материала проводилось на ПЭВМ с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 7.0 с использованием вариационного, корреляционного, альтернативного, регрессионного и непараметрических методов статистического анализа (Е.В.Гублер, 1990).

Результаты собственных исследований и их обсуждения. Динамика роста и развития детей с ХБЛЗ в целом не имела существенных отличий от здоровых.

Загрузка...

Страницы: 1 2 3 4 5