Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Министерство здравоохранения УКРАИНА

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Рылов Андрей Иванович

УДК 61.831-005-073.432.19: 612.13

ОСОБЕННОСТИ диагностических и лечебных ТАКТИКИ

У БОЛЬНЫХ С травматическим

повреждения поджелудочной ЖЕЛЕЗЫ

14.01.03 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Симферополь 2004

Актуальность темы исследования.

Работа выполнена в Запорожском государственном медицинском университете

Минздрав Украины.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сырбу Иван Федорович, Запорожский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой общей хирургии с уходом за больными с курсом анестезиологии и реаниматологии.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Криворучко Игорь Андреевич, Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, заместитель директора по научной работе.

- лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор Десятерик Владимир Иванович, Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, кафедра хирургии, травматологии и ортопедии ФПО.

Ведущая организация Киевская медицинская академия последипломного образования

им. П. Л. Шупика МЗ Украины, кафедра хирургии

и проктологии.

Защита состоится & ldquo; 16 & rdquo; Июнь 2004 в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 52.600.02 при Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского МЗ Украины (95006, г.. Симферополь, бул. Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (95006, г.. Симферополь, бул. Ленина, 5/7).

Автореферат разослан & ldquo; 13 & rdquo; Май 2004

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцентт М.Ю.Новиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В период технологического прогресса травматические повреждения ка-ния органов брюшной полости составляют одну из наиболее важных проблем ургентной хирургии в н связи с высокой следующей нетрудоспособности и летальностью лиц активного периода жизни (Б.С. Брискин и соавт., 2002; А.Б. Молитвословов , 2000; М. Ilton et all., 1999). Частота повреждений поджелудочной железы, по свидетельствам многих авторов, сегодня достигает 8 15% от общего числа травм органов брюшной полости и продолжает расти (А.Г. Калинкин, 2002; В.М. Короткий и соавт., 2001).

Глубокое забрюшинного расположения поджелудочной железы, ее способность к продукции активных ферментов, тесное соседство с такими органами, как печень, селезенка, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка, а также аорта, воротная вена, брюшинные сосуды непосредственно сказывается на дальнейшем характере общих клинических проявлений повреждений. При этом, травма поджелудочной железы сопровождается, как правило, множественным и сочетанным характером повреждений других органов. В среднем у одного больного с множественной травмой железы возможно повреждение сразу 2 4 органов, в том числе и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства (Ф.Х. Королев и соавт., 2000; S. Kanvar et all., 1999). < / p>

Важной особенностью повреждений поджелудочной железы является большая частота развития осложнений, таких как острый травматический панкреатит, парапанкреатит, шок, панкреатогенный перитонит, гнойно-септические осложнения (Р. Вашетко и соавт., 2000; Р. Lankisch et all., 1999). Начальные клинические признаки, как непосредственно травмы железы, так и ее осложнений, по мнению многих хирургов, проявляются при отсутствии патогномоничных симптомов, приводит к запоздалой диагностики, несвоевременных профилактических, лечебных терапевтических и хирургических программ, способствуя развитию тяжелых осложнений и высокой летальности (В. С.Савельев и соавт., 1999; M.Kulanpaa-Back, 2001). В этой связи с этим травма поджелудочной железы относится к наиболее тяжелых повреждений органов брюшной полости, представляющие собой как прежде прямую угрозу жизни больного, так и в результате развития осложнений, различаются многообразием форм, быстротечностью, трудностями диагностики и хирургической коррекции, высокой летальностью .

Анализ литературных источников свидетельствует о недостаточно разработаны принципы как предоперационной, так и интраоперационной диагностики повреждений поджелудочной железы. У большинства больных диагноз травмы железы устанавливается только в ходе оперативного вмешательства. Практически не исследованы особенности клинических проявлений травмы поджелудочной железы при ее полном поперечном и субкапсулярном разрывах, рвано-ударенных ранах (Р. Вашетко и соавт., 2000). Имеет место и существенное расхождение во взглядах на характер и объем оперативного вмешательства (А.Б. Молитвословов, 2000). Не разработаны критерии выбора способа хирургической коррекции повреждений железы, определение путей профилактики и лечения осложнений (S. Каnwar et all., 1999).

В последние годы с появились сообщения, указывающие на важную роль иммунной системы в течении посттравматического периода (В. Брискин и соавт., 2000; М. Osman, 1999). Однако, остаются малоизученными закономерности изменений интенсивности и продолжительности стадий реакции воспаления при остром травматическом панкреатите.

Также нерешенными были вопросы возможности применения лекарственных средств, в частности сандостатин, с целью профилактики осложнений травм поджелудочной железы.

В Украине летальность от осложнений при повреждениях поджелудочной железы превышает аналогичные показатели ведущих клиник мира (В. Краткий и соавт., 2001). Это диктует, параллельно с широким применением современных методов хирургического и терапевтического лечения травматического повреждения железы, необходимость глубокого изучения патогенетических звеньев с целью ранней диагностики и профилактики нередко Фатальных осложнений.

Вышеназванные проблемы требуют дальнейшего исследования и делают предложенную работу актуальной в условиях высокой распространенности абдоминальной травмы в нашей стране.

Св Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Запорожского государственного медицинского университета МЗ Украины и является составной частью научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии с уходом за больными с курсом анестезиологии и реаниматологии на тему: & ldquo; Ранняя диагностика и лечение неотложной абдоминальной хирургической патологии & rdquo; (№ государственной регистрации 0100U02400).

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы и острым травматическим панкреатитом на основе комплексной оценки клинического течения, диагностических маркеров, параметров иммунного гомеостаза, а также применение современных корректирующих хирургических и терапевтических программ.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру закрытых травматических повреждений поджелудочной железы, а также их осложнений.

2. Разработать дифференциально-диагностические модели травматических повреждений поджелудочной железы.

3. Изучить особенности клинического течения, динамику активности панкреатических ферментов, а также состояние иммунного гомеостаза при повреждениях поджелудочной железы, усложнились развитием острого травматического панкреатита.

4. Определить влияние использования аллотрансплантата твердой оболочки головного мозга как изолирующего материала на течение послеоперационного периода при дистальной резекции поджелудочной железы.

5. Исследовать влияние Сандостатина на клиническое течение, динамику активности панкреатических ферментов, а также параметры иммунного гомеостаза у больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы.

Об Объект исследования: Больные с закрытыми травматическими повреждениями поджелудочной железы.

Предмет исследования: Клинический перебег травм поджелудочной железы; динамика активности панкреатических ферментов, параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Методы исследования. Диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы проводилась с помощью лапароцентеза, лапароскопии, ультразвукового и рентгенологического исследований; изменения активности панкреатических ферментов изучались на основе динамики амилазы сыворотки крови, мочи, перитонеального випотины, липазы сыворотки крови определение закономерностей течения после некротической воспалительной реакции проводилось путем комплексного иммунологического исследования с использованием тестов первого и второго уровней.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на основании изучения особенностей клинического течения и предоперационной диагностики закрытых травматических повреждений поджелудочной железы, было обнаружено наиболее грозное в прогностическом аспекте повреждения раздавливания поджелудочной железы.

Впервые изучены особенности течения воспалительного процесса при различном течении забоя поджелудочной железы. Выявлено динамику развития иммунного ответа в зависимости от характера повреждения.

Впервые разработан новый способ профилактики послеоперационных осложнений при операциях на поджелудочной железе (Патент Украины №36171 А МПК 6А61В1700 от 16.04.2001р.).

Установлено, что при отсутствии осложнений в течение первых суток после травмы развивается начальная стадия асептического воспаления; п пятой эпохи воспалительная реакция соответствует стадии & ldquo; кризиса & rdquo ;; до десятого дня сохраняется дисбаланс показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Практическое значение результатов исследования. В работе показано, что диагностика повреждений поджелудочной железы должна быть комплексной с учетом характера клинических проявлений, данных полученных при лапароцентез, лапароскопии исследованию активности ферментов железы в перитонеальной випотини, крови и мочи ультразвуковом и рентгенологическом исследовании органов черевнои полости.

Выбор способа хирургической коррекции травмы поджелудочной железы определяется тяжестью повреждения, временным фактором, состоянием головного панкреатического протока и характером развитых осложнений. Ушибленные раны железы не ушивается, гемостаз в ране достигается с помощью электрокоагуляции. При раздавливании железы объем операции заключается в осуществлении местного гемостаза, навколорановои мобилизации поджелудочной железы по верхнему и нижнему краям и следующем адекватном дренировании. При поперечном разрыве железы операцией выбора является ее резекция.

Для определения степени реактивности организма больных с травмой поджелудочной железы необходимо комплексное изучение параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Наиболее информативным является определение содержания лейкоцитов, эозинофилов, моноцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов.

С целью снижения частоты развития осложнений после дистальной панкреатэктомии у больных с разрывом поджелудочной железы целесообразно использовать в качестве изолирующего материала культи органа аллотрансплантат твердой оболочки головного мозга.

Применение Сандостатина у больных с травмой поджелудочной железы приводит к более благоприятного клинического течения заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертационной работы в практическую деятельность хирургических отделений Запорожского центра экстренной и скорой помощи, городской клинической больницы № 9, медицинской части завода & ldquo; Запорожсталь & rdquo; м. Запорожье внедрен ряд методик.

Теоретические и практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии с уходом за больными с курсом анестезиологии и реаниматологии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета и на кафедрах хирургии № 1 и № 2 Запорожского государственного института усовершенствования врачей.

Личный вклад соискателя. авторомсамостоятельно проведен патентно-информационный поиск, разработана программа исследования. Диссертант организовал и исполнил инструментальные исследования, провел хирургическое и консервативное лечение, наблюдение за пострадавшими, выполнил статистический анализ данных, написал все разделы диссертационной работы, автореферат, подготовил научные материалы к публикациям.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции & ldquo; Современные тенденции в хирургии XXI века & rdquo; (Киев, 2002 г.); на XIX с езде хирургов Украины (Харьков, 2000 г.) Научной конференции & ldquo; Научные проблемы медицины катастроф и экстремальной помощи & rdquo; (Киев, 2000 г.) Международной конференции & ldquo; Политравма современная концепция оказания медицинской помощи & rdquo; (Киев, май 2002); И научной конференции & ldquo; Современные проблемы неотложных состояний & rdquo; (Киев, май 2000).

Обсуждение материалов работы состоялось на совместном заседании кафедр общей хирургии с уходом за больными и курсом анестезиологии и реаниматологии Запорожского государственного медицинского университета, а также кафедры хирургии № 1 Запорожского государственного института усовершенствования врачей (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 9 в изданиях, утвержденных ВАКом Украины. По теме диссертации получено 2 декларационных патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав анализа и обобщения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа выполнена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 11 рисунками. Перечень литературных источников насчитывает 260 наименований, в том числе 113 латыни. Общий объем диссертации составляет 197 страниц.

Основное содержание работы

Обследовано 105 больных (78 мужчин та 27 женщин, средний возраст составил 45,1 ± 1,7 года) с травматическим повреждением поджелудочной железы. К I группе включено 37 пациентов (35,2%) с ушибом поджелудочной железы без нарушения целостности ее капсулы. Во II группу вошли 35 больных (33,3%), у которых при обследовании было установлено раздавливания поджелудочной железы без нарушения целостности ее главного пролив. Третью группу составили 33 больных (31,4%) с полным разрывом поджелудочной железы. С целью получения референтных значений, характеризующих активность панкреатических ферментов поджелудочной железы в крови и моче, а также клеточного и гуморального звеньев иммунитета, была сформирована дополнительная (референтная) группа из 33 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту, без анамнестических, клинических, инструментальных и биохимических данных, свидетельствующих о патологии поджелудочной железы.

Клинико-инструментальное обследование и лечение больных проводилось на базе кафедры общей хирургии с уходом за больными с курсом анестезиологии и реаниматологии Запорожского государственного медицинского университета. При поступлении пострадавших в клиники проводили сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование всех систем органов, ультразвуковое обследование, обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопию по общепринятым методикам. Всем больным в динамике наблюдения (ежедневно в течение 10 суток) определяли активность? Амилазы в сыворотке крови, моче и в перитонеальной випотини; активность липазы в сыворотке крови.

На 1, 5 6 и 10 12 сутки заболевания проводили определение параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Подсчитывали общее содержание лейкоцитов крови и их популяционный состав (формула крови) (Лебедев К.А. и соавт., 1990), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), иммунологические тесты и уровня Т-лимфоциты (Натвиг Д., 1980), титр иммуноглобулинов классов А, М, G. В работе использовали также тесты II уровня: количество и соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов Т-хелперов (теофиллин-резистентные Т-лимфоциты) и Т-супрессоров (теофиллин-чувствительные Т-лимфоциты) (Doch Н.М. еt all., 1981); активные Т-лимфоциты (Натвиг Д., 1980), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Hascova SP еt all., 1977), фагоцитарная активность нейтрофилов (Friemel Н., 1987), активность системы комплемента (Friemel Н., 1987) , субпопуляция Т-лимфоцитов, образующих розетки с аутологичными эритроцитами (ауторозеткы) (Натвиг Д., 1980). Степень эндогенной интоксикации изучали с помощью интегральных показателей ИСЛК и Ли (Тогайбаев А.А. и соавт., 1989), содержание среднемолекулярных пептидов (Габриелян Н.И. и соавт., 1983). В работе использовали относительное содержание клеток крови и их соотношение.

У 20 больных с 31 полным поперечным разрывом поджелудочной железы, которым была выполнена дистальная резекция органа, применялся предварительно заготовленный (К.Д. Тоскина и соавт., 1982) аллотрансплантат твердой оболочки головного мозга для изоляции культи железы от окружающих тканей с адекватным дренированием полости, образовавшейся между данными структурами. Фиксацию твердой мозговой оболочки проводили путем подшивки окружающих тканей, не до паренхимы железы.

Наряду с базисной терапией с целью профилактики острого травматического панкреатита, а также послеоперационного панкреатита 60 (57,1%) больным (20 с ушибом поджелудочной железы, 21 с раздавливания и 19 разрывом железы) подкожно вводили 0 1 мг Сандостатина (Октреотид, фирма-производитель: Novartis, Швейцария) по 1:00 до операции со следующими др инъекциями по 0,1 мг каждые 8:00 в течение 7 суток.

Статистические расчеты проводили с использованием одно- и двовибиркового критерия t.Studenta (А.П. Минцер и соавт., 1982; А.Ю. Реброва, 2002), корреляционного и однофакторного дисперсионного (АNOVA) анализов, метода апостериорного сравнения ( за Т Юки) (Ф. Бикел и соавт., 1983; А.Ю. Реброва, 2002), Пуассона (А.Ю. Реброва, 2002) и критерия? 2 (А.Ю. Реброва, 2002). Для построения ДДКИМ повреждения поджелудочной железы использовали пошаговый дискриминантный анализ (А.Ю. Реброва, 2002). Расчеты проводили на IBM РС с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 5.0. (StatSoft.Inc.).

Результаты исследования, их анализ и обсуждение. Наиболее распространенными причинами травматического повреждения поджелудочной железы являются: при забое избиение (54,1%), автодорожная травма (21,6%), удар о рулевое колесо при автокатастрофе (10,8%); при раздавливании автотравмы (37,1%), избиение (28,6%), падение с высоты (17,1%); при разрыве автотравмы (45,5%), падение с высоты (15,2%), избиение (27,3%).

Большая часть больных с ушибом поджелудочной железы указывала на наличие боли в эпи и мезогастральной участке, в меньшей степени на тошноту. При раздавливании поджелудочной железы такие жалобы, как боль, тошнота, многократная рвота, общая слабость отмечались значительно чаще по сравнению с пациентами I группы. Все больные III группы отмечали боль в эпигастрии; тошнота и рвота диагностику в 93,9% и 90,9%, соответственно, что выше частоты данных симптомов у больных I (18,9% и 8,1%, соответственно) и II (57,1% и 48,6% соответственно) групп.

При физикальном обследовании установлено: средняя ЧСС у больных I группы составила 95,5 ± 1,2 мин-1, достоверно ниже аналогичной величины у больных II (112,5 ± 2,3 мин-1) и III (118 6 ± 2,5 мин-1) групп. Уровень систолического

Загрузка...

Страницы: 1 2 3






Ещё Рефераты по вашей теме

ПРОБЛЕМЫ ЗАЩИТЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ в уголовном судопроизводстве - Автореферат
НОРМАТИВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ теории РЕДАКТИРОВАНИЕ - Автореферат
Законодательный процесс В УКРАИНЕ: ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ - Автореферат
Широкополосные магнитной головки С аморфных сплавов ДЛЯ записи-воспроизведения электроакустической СИГНАЛОВ - Автореферат
Синтез системы принятия управленческих решений в условиях нестабильной экономической среды - Автореферат
Прогнозирование точностных характеристик радиотехнических систем ПОСАДКИ воздушных судов С УЧЕТОМ ДИФРАКЦИИ РАДИОВОЛН на объектах цилиндрической формы - Автореферат
ПОЛЬСКО-УКРАИНСКОЕ ПРОТИВОСТОЯНИЕ В БОРЬБЕ ЗА реформирования избирательного законодательства в австрийский парламент И сейма (КОНЕЦ XIX - НАЧАЛО ХХ СТ.) - Автореферат