Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
актуальность проблемы

Министерство здравоохранения Я УКРАИНА

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Артеменко ГЕННАДИЙ ЯКОВЛЕВИЧ

УДК 618.3: 577.17

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

фетоплацентарной недостаточности у БЕРЕМЕННЫХ

с преэклампсией и АНЕМИЕЙ

14.01.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Харьков - 1999

Актуальность темы исследования.

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском университете им. М.Горького МОЗ Украины.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Чайка Владимир Кириллович, заведующий кафедрой акушерства и перинатологии ФПО Донецкого государственного медицинского университета.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Грищенко Ольга Валентиновна, заведующая кафедрой перинатологии и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Доктор медицинских наук, профессор Золотухин Николай Семенович заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 Донецкого государственного медицинского университета.

Ведущая организация: Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра акушерства и гинекологии №1

Защита диссертации состоится "25" ноября 1999 в 11 час. на заседании диссертационного совета Д 64.600.01 при Харьковском государственном медицинском университете (310022, г.. Харьков, пр. Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского государственного медицинского университета (310022, г.. Харьков, пр. Ленина, 4).

Автореферат разослан "25" октября 1999

Ученый секретарь

ученого совета

кандидат медицинских наук О.П.Танько

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Частыми осложнениями гестационного процесса является преэклампсия (ПЭ), частота которой много лет сохраняется в пределах 7-30% и не имеет помитной тенденции к снижению В.Н.Серов, 1997, I.A.Buhimschi, 1998, и анемии беременных (АВ), встречающихся в 6.5% 67% женщин А.С.Мордухович, 1991, А.Я.Сенчук, 1996. Среди всех видов анемий у беременных на первом месте стоит железодефицитная, что составляет 75-95% А.Я.Сенчук, 1994. Ход ПЭ и АВ неблагоприятно отражается на состоянии плода, вероятно, связано с нарушениями в фетоплацентарной системе М.В.Федорова, 1990.

При фетоплацентарной недостаточности (ФПН) наблюдаются замедление роста плаценты и появление в ее тканях склеротических изменений и некрозов, гипоксия, гипотрофия и антенатальная гибель плода Г.М.Савельева, 1991.

Караганова Е. Я. (1997) отмечает, что в 25-86% новорожденных от матерей, которые имели ФПН, наблюдаются признаки нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся сразу после рождения или в раннем неонатальном периоде. Перинатальная смертность при ПЭ достигает 3.2-36.6 ‰ А.Кацаулов, 1990, A.F.Safflas, 1990, а при АВ до 75 ‰ А.С.Мордухович, 1991.

Высокая частота развития ФПН при ПЭ и АВ, тяжесть клинических проявлений и осложнений для плода и новорожденного обусловливают повышенный интерес к изучению патогенетических механизмов данной патологии И.С.Сидорова, 1995.

Считается, что уменьшение маточно-плацентарного кровообращения является основным звеном в развитии фетоплацентарной недостаточности В.Н.Серов, 1997. Существуют данные о снижении плацентарного кровообращения на фоне повышения резистентности сосудов под влиянием биогенных аминов, но их роль в развитии ФПН в литературе освещена недостаточно В.И.Грищенко, 1996. Возможно, изменения концентраций биогенных аминов д связанные с нарушением динамических процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и изменениями структуры мембран клеток В.В.Абрамченко, 1995.

метаболические расстройства у беременных могут приводить к комплексу патологических изменений и развития хронической внутриутробной интоксикации плода влияет на дальнейшие адаптивные возможности организма новорожденного и может затруднять перебиг раннего неонатального периода. В последнее время появились сообщения о возможности определения степени интоксикации в организме по уровню среднемолекулярные пептидов (СМП) в биологических жидкостях. Изучены закономерности изменения уровня СМП в терапевтической, хирургической и анестезиологической практике, а также в перинатологии О.И.Пикуза, 1994. Освещение вопрос о влиянии СМП на состояние фетоплацентарной системы в литературе не найдено.

Считается, что при ПЭ и АВ морфологические изменения в плаценте носят сосудисто-паренхиматозный и дистрофический характер. Новые данные о зрелости коллагеновых волокон в плаценте, полученные на основе поляризационно-оптических эффектов, на наш взгляд, помогут расширить представления о глубине морфологических нарушений в плаценте. Работ же, посвященных применению поляризационно-оптических исследований при изучении морфологии плаценты при ПЭ и АВ, нам найти не удалось.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, лечению и профилактике фетоплацентарной недостаточности, частота ее остается неизменной, а исход беременности и родов часто неблагоприятный. Имеющиеся средства медикаментозного воздействия не обеспечивают радикальных результатов, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска решения данной проблемы.

Принципиально новые перспективы в лечении связанные с липосомами. В последние годы для лечения гипоксических состояний различной этиологии используют липосомальный препарат липин, характеризующееся антиокислительным и антигипоксическим эффектами. Учитывая возможности препарата, мы считаем допустимым использовать липин в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности, развившейся на фоне ПЭ и АВ. К этому времени с данной целью препарат не использовался.

Цель работы. Изучить морфофункциональные особенности плаценты при ФПН различного генеза и разработать пути патогенетической коррекции.

Задачи исследования.

1. Изучить содержание биогенных аминов (серотонин, гистамин), молекул средней г.асы, состояние ПОЛ и антиоксидантной системы, а также гормонов плаценты при ФПН у беременных с ПЭ и АВ.

1. Изучить морфологические основы плацентарной недостаточности у беременных с ПЭ и АВ и их изменения в зависимости от вида примененной терапии.

1. Изучить влияние терапии с использованием Липина на исследуемые показатели, а также на функциональное состояние плаценты и плода у беременных с ФПН, развившейся на фоне ПЭ и АВ.

1. Изучить состояние новорожденных от женщин с ФПН при использовании в комплексной терапии Липина.

1. На основе полученных клинических, морфологических и биохимических данных разработать методику комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности, развившейся на фоне ПЭ и АВ.

Научная новизна. Впервые изучен уровень серотонина, гистамина и среднемолекулярные пептидов во взаимосвязи с гормонами и морфологическими изменениями плаценты у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, развившейся на фоне анемии и преэклампсии, и впервые обнаружена корреляционная зависимость между ними.

Впервые выявлено, что показатели биогенных аминов и среднемолекулярные пептидов могут быть использованы как биохимические критерии диагностики фетоплацентарной недостаточности, а также эффективности ее терапии у беременных с ПЭ и АВ.

Впервые научно обоснованное использование липосомального препарата лецитиновых ряда липин для лечения фетоплацентарной недостаточности при гипоксических состояниях различного генеза, показана эффективность его применения в комплексе лечебных мероприятий при фетоплацентарной недостаточности.

Практическое значение работы. Полученные результаты позволили использовать показатели серотонина, гистамина и СМП для ранней диагностики ФПН при ПЭ и АВ. Разработаны и внедрены в практику патогенетически обоснованный метод лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных с ПЭ и АВ с использованием липосомального препарата липин, что способствует как улучшению течения беременности, так и улучшению состояния плода и новорожденного.

Результаты работы внедреныв практику родильных отделений и отделений патологии беременности Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, городских больниц №6 и №17 г.. Донецкая, №3 и №6 г.. Макеевки.

Личный вклад соискателя. Диссертантом проведено комплексное обследование 120 беременных с ФПН, которая развилась на фоне ПЭ и АВ в сроке гестации 32-40 недель и 30 здоровых беременных в эти же сроки. Изучены показатели серотонина, гистамина и СМП во взаимосвязи с гормональной функцией и морфологией плаценты во всех обследованных беременных. Автор самостоятельно разработал методику использования Липина в комплексном лечении беременных с ФПН и доказал ее эффективность по сравнению с общепринятой методике. Проведен анализ всех полученных результатов и их статистическую обработку.

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты научных исследований сообщены и обсуждены на заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета (1999), Х съезде акушеров-гинекологов Украины (1996), конференции молодых ученых Украины (1995), научно практической конференции акушеров-гинекологов Украины (1994).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 132 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, итогов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы (из 204 первоисточников, составляет 21 стр.) Иллюстративный материал представлен в 21 таблицы и 22 рисунках, что составляет 35 страниц.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в медицинских журналах и 5 тезисов докладов на съездах и конференциях.

содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу исследования положено наблюдение за 150 беременными женщинами в сроке 32-40 недель. Обследовано три группы беременных. Контрольную группу составили 30 беременных без сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и с физиологический беременностью. К I группе вошло 60 беременных с преэклампсией, на фоне которой сформировалась фетоплацентарная недостаточность, во II 60 беременных с анемией беременных различной степени тяжести, осложнившейся развитием ФПН. При наличии сообщения ПЭ и АВ беременные с ФПН в наши исследования не включались.

Каждая группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу ИА вошли 29 беременных, получавших общепринятую терапию ФПН на фоне ПЭ. Подгруппу ИБ составила 31 женщина, вместе с традиционной терапией получала липосомальный препарат липин. ПА 32 беременных с АВ, получавших традиционную терапию, II Б 28 беременных в комплексной терапии которых был включен липосомальный препарат. Распределение женщин по подгруппам осуществлялся по принципу рандомизации.

Кроме общепринятых клинико-лабораторных методов, для обследования беременных использовали биохимические тесты. Кровь для проведения исследований брали у беременных утром натощак. Забор производили при поступлении в стационар и после курса проведенной терапии.

Для количественной оценки степени эндогенной интоксикации беременных определяли наличие в сыворотке крови СМП. СМП определяли скрининговым методом, основанным на осаждении белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием и изучением степени поглощения света супернатантом. СМП в супернатанте определяли на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254, 260 и 280 нм. Концентрацию СМП выражали в Е / мл.

Содержание серотонина и гистамина определяли по методу Прошин Л. Я.

Содержание в плазме диеновых коньюгатов (ДК) исследовали с Placer Z. (1966) в модификации Гаврилова В. Б. и соавт. (1983). Регистрацию показателя проводили на спектрофотометре СФ-46 по размеру пика поглощения конюгованих диеновых структур гидроперекисей липидов при длине волны 233 нм. Концентрацию ГК выражали в Е / мл.

Уровень малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах крови устанавливали за его реакцией с тиобарбитуровой кислотой, с последующим количествим определением продукта с помощью спектрофотометрии. Концентрацию МДА выражали в мкмоль / г белку.

Определение токоферола осуществлялось методом Biery J. в модификации Киселевича Р.Ш. и соавт. (1973), основанном на реакции взаимодействия токоферола с хлорным железом в присутствии индикатора -дипиридилу. Количественную оценку полученного продукта проводили на спектрофотометре СФ-46. Содержание токоферола выражали в мкмоль / л.

Принцип использованного в работе метода спектрофотометрического измерения активности каталазы в сыворотке крови основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. За единицу активности каталазы принимали мкат / л.

Концентрацию гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген (ПЛ), эстриол) определяли радиоимуним методом с помощью набора реактивов хозрасчетного опытного производства ИБОХ АН РБ "стерону-е3-125I" и "РИО-пл-125I".

В каждой подгруппе после срочных родов были проведены исследования плацент. Для морфологического исследования из плаценты вырезали 2-3 кусочка, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. После соответствующей гистологической обработки материал заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм окрасили гематоксилин-эозином. Относительный удельный объем сосудистого русла, стромы, некрозов и петрификатов измеряли точечным методом полей Глаголева с помощью контрольной системы, где за точки использовали вершины малых квадратов. Также исследовали оптическую силу неокрашенных коллагеновых волокон, а также после постановки фенольной реакции Эбнер, ШИК-реакции и покраска толуидиновым синим при рН 2.6. Исследовали по одному коллагеновыми волокнами в позиции. По результатам измерений были вычислены индексы соответствующих гистохимичних реакций.

Были проведены исследования ультраструктуры плацент. Кусочки плацент размером 1 мм 3 погружали на 20-40 минут в 1% раствор глутарового альдегида на фосфатном буфере, после чего фиксировали 1:00 в 1-2% растворе четыремхокису осмия на том же буфере, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации по 20 минут (50-100) и окиси пропилена 10 минут. Кусочки пропитывали и заливали в смесь смол эпоним-812аралдит. Полутонкой срезы, окрашенные 1% раствором толуидинового синего изучали в световом микроскопе, выбирали нужный участок и затачивали на нем пирамиду. Ультратонкие срезы примищалы на сеточки, контрастировали 1% водным раствором уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсом, изучали и фотографировали в электронном микроскопе "Tesla-BS-624".

Состояние плода определялся с помощью данных кардиотокограммы (КТГ). Запись КТГ проводился на приборе фирмы "KRANZBUHLER" "Feta Safe 6". При оценке КТГ рассматривалась наличие реактивного или нереактивного стрессовой теста (НТ). Также данные КТГ оценивались по шкале Fischer W.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ с использованием критериев Фишера и В. юдента.

Результаты собственных исследований

Проведенный анализ показал, что содержание ПЛ в крови здоровых беременных увеличивался в течении беременности, так и с 32 до 40 недель показатель повысился на 19%. У беременных с ПЭ наблюдалось достоверное снижение уровня гормона. В сроке 32-35 недель это снижение составляет 24%, а в 36-40 недель беременности до 30%. При АВ наблюдалась та же тенденция: уровень ПЛ в 32-35 недель был ниже на 17% и в 36-40 на 21%. Одновременно исследовалось функциональное состояние плаценты и плода по уровню эстриола. В группе женщин с физиологической беременностью наблюдалось увеличение концентрации эстриола по мере увеличения срока беременности. С 32 по 40 недель гестации его содержание в крови увеличился до 20%. Выявлено достоверное снижение уровня эстриола, по сравнению со здоровыми беременными, в крови женщин с ФПН от 33% в 32-35 недель до 35% в 40 недель у беременных с ПЭ у беременных с АВ соответственно на 29% и 33%.

Таким образом, у беременных с ПЭ и АВ содержание плацентарных гормонов был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой, миии ФПН позволило снизить содержание серотонина в крови на 31% (с 0,132 0,003 до 0,0910,006 мкг / мл) (р0,05) у беременных с ПЭ и на 32% (с 0,125 0,004 до 0,085 0,004 мкг / мл) ( р0,05) у беременных с АВ и гистамина в крови в соответствии с 25% (р0,05) и 31% (р0,05), что, возможно, связано со способностью препарата связывать и выводить из организма биогенные амины, или свойством антигипоксанты, что может способствовать нормализации их уровня выброса.

исследовано влияние различных видов терапии на показатели ПОЛ и АОС в крови беременных с ФПН на фоне ПЭ и АВ. Так, после проведенной традиционной терапии ФПН параметры ДК в обеих группах незначительно снижаются, статистически не отличаясь от данных к лечению. После терапии с включением Липина уровень ДК достоверно уменьшается на 19-31% (р0,05) и практически равна контрольным значением. При изучении динамики изменения уровня МДА после проведения различных видов лечения видно, что применение липосомального препарата позволило практически нормализовать этот показатель, приблизив его к данным контрольной группы. По сравнению с уровнем до лечения концентрация МДА снизилась в подгруппе Б на 38,6%, т с 16,130,32 к 9,910,44 мкмоль / л (р0,05), а в подгруппе Б на 34,3% (р0,05). В то время как при традиционном лечении (подгруппы А и А) статистически достоверных данных об изменении данного показателя получено не было.

достоверного влияния традиционного лечения на неферментативными звено АОС токоферол и ферментативную каталазу отмечено не было. После проведенной терапии с использованием Липина содержание токоферола в крови увеличился в группе в 1.35 раза (р0,05) в 32-35 недель и до 1.5 раз (р0,05) до конца беременности (с 4.050,35 до 5.54 0,27 мкмоль / л и с 4,110,42 до 6,130, 43 мкмоль / л) и в группе соответственно в 1,39 (р0,05) и 1,43 (р0,05). Уровень каталазы в крови беременных, получавших липин, увеличился в обеих группах в 32-35 недель на 12% (р0,05), а в 36-40 недель на 20% (р0,05) (подгруппа Б) и 18% ( р0,05) (подгруппа Б).

Применениестандартных схем лечения существенно не повлияло на уровень эндогенной интоксикации, определялся по содержанию СМП, у беременных с ФПН на фоне АВ и ПЭ. В сроке 36-40 недель показатели СМП в крови при всех длинах волн (254 нм, 260 нм,

Загрузка...

Страницы: 1 2