Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
Общая характеристика работы

Министерство здравоохранения? Я УКРАИНА

Харьковский государственный медицинский университет

Пантьо Валерий Иванович

УДК 616.379 008.64 06 089: 616.13 005.4: 615.849.19.

Регионарная внутриартериальная комбинированная пролон-Гован терапия при ком - комплексных лечении больных с нейро-патично-инфицированным и смешанной форм-мы синдрома сто-пы диабетика

14.01.03 ХИРУРГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Харьков 2004

Актуальность темы

Работа выполнена в Ужгородском национальном университете Министерства образования и науки Украины

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Симодейко Андрей Андреевич

Ужгородский национальный университет Министерства

обра - ты и науки Украины, медицинский факультет, заведующий

кафедрой общей хирургии с курсами травматологии

ортопедии и судебной медицины.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Криворучко Игорь Андреевич

заместитель директора Института общей и неотложной

хирургии АМН Украины, Харьковский государственный медицинский

университет, кафедра госпитальной хирургии.

Доктор медицинских наук, профессор

Ляпис Михаил Александрович заведующий кафедрой

общей хирургии Тернопольской государственной медицинской

академии им. И. Я. Горбачевского.

Ведущая организация: Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, кафедра общей хирургии.

Защита состоится "27" мая 2004 в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 64.600.02 при Харьковском государственном медицинском университете (61022, г. Харьков, пр.. Ленина, 4; т. 40-26-27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского государственного медицинского университета (61022, г. Харьков, пр.. Ленина, 4).

Автореферат разослан "26" апреля 2004

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук А. И. Ягнюк

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Лечение хирургических заболеваний, которые возникают или протекающих на фоне цу-кровать диабета (СД) является одним из важных вопросов современной хи-рургiи. Особое мес это, что касается хирургической и оператив-ной так-ти-ки, займа ют навоз-но-некротические поражения стопы [Василюк М.Д., 2001; Дмитриев Б.И., 1998, 2001; Ляпис Н.А., 2001; Антонюк С.М., 2002; Балацкий Е.Р., 2003; Williams H., Hutchinson K., 1998]. Тече-ние последних лет этой проблеме при-святой много исследований, но ряд вопросов лечебной тактики диабетического гангрены оставляют-ся нерешенными.

Результаты лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы залы-я-ют-ся неудовлетворительными. Частота ампутаций конечностей у данной категории больных залы-я-еть-ся высокой и составляет от 15 до 55%, а летальность после ампутаций конечностей ся-ет 25 - 50% [Бурковский М.И., 2001; Дубина М.Ф., 2001; Светухин А.М., 1996, 2001; Федоренко В.П., 2001; Epstein D.A., 2001; Buwalda M., 2002], в 50 - 70% случаев развивает-ся ин-фек-ально-некротический процесс и на ин-ший конечности, также заканчивается ам-пу-та-этой [Шидловский В.А., 1999; Ляпис Н.А., 1998, 2001; Огоновский К., 2001; Письменная Н.В. и др., 2001; Sowers J.R., 1999; Gavornic P., 2000]. В этой связи с этим, снижение уровня ампутации, сохранение опорной функции конечности за счет "эко-номних" операций на стопе при гнойно-некротических процессах у больных цу-кро-ный диабет имеет важное значение как для уменьшения смертности, так и для удачно ной реабилитации данной категории больных.

Важнейшими компонентами ком-комплексных лечения гнойно-некротич-ных процессов стопы диабетика является судинороз-ширююча, антиагрегантное и адекватная анти-бактериальная терапия, для проведения которой используются традиционные пути введения (внутримышечно язь ный, внутривенный), А в последние годы шир-е начали применять эн-к-лим-фа-ческий и внутриартериально [Бурковский М.И., 2000; Генык С.М., 2001; Дмитриев Б.И., 1996, 2001; Желиба М.Д., 2001; Чурпий И.К., 2003]. Однако, и при этих ме-то-диках количество высоких ампутаций конечностей залы-я-ется значительной - до 18%.

В течение последних 20 лет в гнойно-септичнiй хирургии широко ис-вует-ся лазерное излучение, как высокоэнергетическое (лазерный скальпель), так и низкоэнергетического, которое имеет протиза-горючую, спаз-молiтичну, противоотечное действие, стимулирует обменные и регенеративнi о -цесы [Попов В.Д., 2000; Логачев К., 2002; Burns T., 1997; Wilson M., 1998; Kattakhodgaeva M.N., 1999]. Вс-но-вле-свойство низкоэнергетического лазерного излучения улучшать ми-кро - циркуляторное русло тканей и органов, которое существенно по-ру-Шено при синдроме стопы диабетика [Зоров П.Н., 1999; Ба-кай Е.А., 2001; Безлепкина Н.А., 2000; Кам Д., 2000; Поважная Е.С., 2000; Lowe A.S., 1997]. Однако недостаточно выл-чего ими остаются вопросы о без-по-средний влияние низь-коенергетичного лазерного излучения на микрофлору и возможности одночасье ного рационального за- сто-вания лазерного излучения и ан-тибиотикив.

Все вышесказанное определило характер нашей работы и необходимость представи-ти данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений по изучению рацио-наль ных подходов использования регионарной внутриартериальной комбинированной то-ра-пии (введение антибиотиков и пре-парат, которые улучшают периферическое кровообращение и низкоэнергетического лазерное облучение ран) при комплексном лечении бо-рых с синдромом стопы диабетика.

Св Связь работы с научными программами, планами, темами. Выполнена ра-бо - и является фрагментом плановой научной работы кафедры общей хирургии медицинского факуль-тета Ужгородского национального университета "Обоснование приме-нение новых методов детоксикации в комплексном лечении воспалительных хирургических про-цес" (дер-жеАвни регистрационный номер № 0196U003532). Диссертант является спиввиконав-цем наз-ванной плановой научной работы кафедры, результаты проделанной работы видо-изображено в отчетах кафедры о научной работе.

Цель исследования. Целью работы является улучшение результатов комплексного счета ния больных с нейро-патично-инфицированным и смешанной формами синдрома стопы диа-Бетика на основе приме-ния пролонгированного ре-Гио-нарных внутриартериальной ком-бинованои терапии.

Задачи исследования.

1. Разработать методику пролонгированного регионарной внутриартериальной ком-би-но - ва-ной терапии при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диа-бет и предложен-на-вать ее к практическому использованию.

2. Изучить динамику изменения показателей иммунологического статуса организма, уровня эн-к-ген-ной интоксикации и перекисного окисления липидов у больных с нейропатической-ин-фи-ко-ва - ной и смешанной формами синдрома стопы диабетика при применении про-Лонг-ва ной регионарной внутриартериальной терапии гнойно-никак некротических ура-ний кон-ци-вок.

3. Изучить клиническую эффективность применения в комплексном счета-ван-ни навоз-но-некротических процессов при синдроме стопы диабетика о-лонгованои регио-р-ной вну-три-шньо-артериальной комбинированной терапии и провести сравнительную харак-ристики ее результатов с ефективнис-ю по-гальноприйнятих методов лечения.

Об Объект исследования: нейропатические-инфицированный и смешанная формы синдрома сто-пы диабетика.

Предмет исследования: динамика раневого процесса у больных с нейропатической-инфицированным и смешанной формами синдрома стопы диабетика.

Методы исследования: общеклиническое обследование больных; биохимические (выл-чения показателей эндотоксикоза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты тканей) иммунологические; инструментальные (допплерография, ангиография, реовазография) бактериологические (динамика микрофлоры ран) статистич-нет.

Научная новизна полученных результатов. Впервые оценена эффективностьприема внутрь-ар-те ри аль дов-готривалои медикаментозной терапии совместно с лазерным облучением ран в комплексном ли-ковке ней-ро-па-чески-инфицированной и смешанной форм синдрома стопы диабетика.

Экспериментально обосновано и клинически апробированы влияние низко-энерго-ти че-ного лазерного излучения волн различной длины на чувствительность мик-ро-флоры к ан-тибактериальних препаратов.

Разработан метод про-лон-Гован регионарной внутришньоар-то-ри-аль-ной комбинированной терапии в комплексном лечении нейропатической-инфицированной и сми-почетом форм синдрома стопы диабетика.

Изучена динамика показателей уровня эндогенной интоксикации, показ-ни-ков иммун-ного защиты организма и СРО липидов у больных с ней-ропатично-инфицированным и смешанной формами синдрома стопы диабетика при по-пачки нии метода пролонгированного регионарной внутриартериальной комбино- ванной то-рапия.

Практическое значение полученных результатов. При лечении нейропатической-инфицированной и смешанной форм синдрома стопы диабеты-ка рас-деланный метод позволяет ускорить уменьшение уровня эндогенной интоксикации, по - по-бегает развития вторичного инфекционного процесса в послеоперационной ране на сто-пи, стимулирует иммунную защиту организма, позволяет улучшить функциональные результаты лечения и существенно уменьшить срок пребывания больных на больничной койке.

Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения виддилковои клинической больницы станции Ужгород и хи-ской отделении Ужгородской городской клинической больницы. Ма-териалы ди-сертации вы-ко - рис-ются в учебном процессе на е-дичь - ном факультете Ужгородского национального университе-та.

Личный вклад соискателя. Самостоятельно проанализирована научная литература и патентная ин-фор - ция по проблеме лечения гнойно-некротических поражений при синдроме стопы диа-бе-тика. Разра-ле-на методика пролонгированного регионарной внутришньоарте-ре-аль-ной комбинированной то-рапия при комксному лечении гнойно-некро-ти че --- них поражений сто-пи у больных сахарным диабетом. Ис-нав оперативные вмешательства у большинства больных, в том числе катетеризацию a. epigastrica infe-rior, проводил внутришньоартери-аль-ни инфузии. Лично ди-сертантом выполнена экспериментальная часть работы, ста-статистически анализ. Написанными сано все разделы дисерта-ции, сформулированы выс-новки и практические рекомендации, обеспе-печень внедрения запро-предлагаемый мето-дики в прак-тика.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации докладывались и обсуж-рю-вались на итоговых науч-ных конференциях медицинского факультета Ужгород-ско-го национального университе-та (Ужгород, 1996 2002), на 6-й Всеукраинской кон-фу-ренции заведующих кафедрами общей хирургии медицинских вузов Украина (Он-ни-эта, 1998), на восьмом научно-практической и учебно-методической конференции по-ви-ду-телей и сотрудников кафедр общей хирургии медвузов Украины (Винница, 2001), XIII-й (Алупка, 1999 ) и ХIV-й (Харьков, 2000) международных конференциях "Применение а-зе-ров в медицине и биологии ", на Всеукраинской научной конф-ции" Хирургические болен-бы и сахарный диабет "(Тернополь, 2001), на научно-практической кон-фу-ренции" Хирургический сепсис "(Львов, 2001).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ: 10 статей в фахо вых научных журналах, 5 в материалах научных конференций. Кроме того, по ре - результатами работы получено 4 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 147 страницах ма-шинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, п пяти рас-дилив, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы. Ро-бота иллюстрирует-вана 46 рисунками (на которых 17 фотографий, 27 диаграмм, 2 схемы опе-раций) и 20 таблицами, составляет 13 страниц. Список использованных источников литерату-ры включает 265 источников.

Основное содержаниеРАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В экспериментальной части работы на базе лазерной ла-боратории клиники по-ще-ной хирургии медицинского факультета Ужгородского на-ци-наль-ного университета мы провели серию экспериментов по изучению фотомодификуючих собствен-тивостей лазер ного излучения, прежде всего в отношении микроорганизмов и анти -бак-те ри аль препа-татов. Проведено 27 серий микробиологических исследований с со-лотистим стафилококком, 19 серий с культурой сальмонеллы, 18 серий с куль-ту-рой синегнойной палочки (до- и после опро - чения низкоэнергетическим лазером). Чу-ли-весть к антибиотикам патогенных штаммов микроорганизмов (Staphylococaureus, SalPseudomonas aeroginosa), высеянных как из гнойных ран, так и с кро-ви больных с сын-Дромом стопы диабетика, мы определяли методом диффузии в агаре, а-же методом серий ных разведенных в бульоне (Гивенталь Н.И. и соавт., 1978). Параллельно проводили облучение культур, высеянных в сахарный бульон, никак подвижным лучом гелий-неонового (длина волны 632,8 нм, по-ность 15 мВт) и инфракрасного полупроводникового (длина волны 870 нм, по-ность 15 мВт) ла- зерив с расстояния 1 см до стандартного взвеси культур (5 млн. микроб-ных тел на 1 мл), которые находились в пробирке. Источниками красного и инфракрасного ла-зер-ного вы-проминювання были отечественные лазеры Чемпионат - 2 и ЛИКА - 03 соответственно. Вы-ко - ры-сто - ву-ва-ли экспозиции 3, 6 и 10 мин. Все штаммы ми-кро-ор-га - низ-мел находились во время облучение-тие в начале логарифмической фазы роста.

При выполнении клинической части работы прово-дили обследования и комплексное счета ния 238 больных с синдромом стопы диабетика: с ней-ропатично-инфицированной форме - 159 человек и смешанной форме - 79 человек. Контролем показателей, изучались, являлись показатели здоровых людей без диабета (45 человек).

Все пациенты находились на лечении в хирургической клинике Уж-го-родськои виддилковои кли-ночной больницы за период с 1993 по 2002 год, лобвеков бу-ло 145 (61%), женщин 93 (39%). Возраст до 50 лет был в 42 (18%) больных, 51-70 лет в 132 больных (56%), после 70 лет в 64 больных (26%).

В основную группу вошли 98 больных. В этой группе проводилась пролонгированное ре-гионарна внутришньоартериаль-на комбинированная терапия (РВКТ) синдрома стопы диабете-ти-ка, которая включала в себя катетеризацию ниж-неи подложечной ар-то-рии (а. Epigastrica inferior) с последующей регионарной инфузии антибактериальных, сосудов-ных препаратов, с использованием лазерных некректомий и лазерного облучения ран. Регионарную тера-Пию, которая включала в себя инфузию низко-молекулярных декс-тра-нов (реополиглюкина - 100 мл / сут); ангиопротекторов пен-ток-си-Филину 2% (10 мл), актовегин (160 мг) антиагрегантов - дипиридамол 0,5% (2 мл) никотиновой кислоты 1% (5 мл) ново-Каину 2% (4 мл), сульфата магния 25% (10 мл), гепарина (5000 ЕД), Алпростана 100 мкг (смешанная форма ССД) и препаратов липоевой кислоты 300 ЕД (нейропатические-инфицированный форма ССД), антибактериальных пре-парат согласно антибиотикограммой проводили без посредственно через а. epigastrica inв a. iliaca externa, и обеспечивали инфузий-мат-ми "ВЕДА-2" и "Lineomat" цело-к-Бово течение первых 2 суток с последующим пе-реход на 10 часовые инфузии (3 - 4 до-ба), и на 6 - 8 часовые инфузии ежедневно до конца РВКТ.

Контрольную группу 1 составили 93 больных. Они получали общепринятый комплекс ли-ку-ния, который по-сто - совуеться при ССД. Кроме того, им через день проводились вну-тришньо - артериальные др ек-ции (струйно) антибактериальных и сосудорасширяющих препаратом-тов, которые ис-на-вали путем пункции Стег-но-вой артерии под паховой н повязкой. Во время др инъекции вво- ди-ли смесь из новокаи-на 0,5% - 15 мл, пен-ток-си-Филину 2% 5 мл, гепарина 5000 Од отдельным ш-цем вводили анти-биотик цефтриаксон в дозе 1,0 г на 20 мл 0,5% раствора новокаина. Внутренне-артериальными др инъекции выполняли за сутки (5 введетй).

Контрольную группу 2 составили 47 больных. Этим больным, в отличие от контрольной группы 1, в комплексное лечение вкючено внутри-шньовенне введение Алпростана 100 мкг / сутки (смешанная форма ССД) и пре-па-ра-тов липоевой кислоты 6,0 мл (нейропатические-инфицированный форма ССД), использование лазер - ных некректомий (установка "Скальпель - 1") и лазерного облучение-тие ран (гелий-нео --- новый лазер, длина волны 632,8 нм, мощность на выходе световода 15 мВт, экс-по- зиця 3 минуты, количество сеансов 15).

По возрасту, полу, тяжести течения СД, стадией ишемии поражу ной конечности, ха-рак-тером гнойно-некротического процесса на стопе, по показателю рео игра-фич-ного индекса и плечо-кис-точечного индекса, наличием и характером сопутствующих осложнений СД больные основной группы, контрольной группы 1 и 2 были сопоставимы.

Из анамнеза установлено, что продолжительность заболевания СД к поступлению в ста ционар колебалась от 1 до 37 лет и в сред-нем составляла 14,7 ± 0,58 года. Впервые обнаружен СД диагностирован у 29 больных (12,3%). Средняя продолжительность заболевания от появления первых признаков гнойно-некро-тич-но - го поражения стопы к госпитализации составила 16,4 ± 1,2 дня. При этом 6 больных (2,7%) поступили в стадии компенсации, 177 бо --- рых (74,6%) в стадии субкомпенсации, 55 больных (22,7%) в стадии противнем-пенсации заболевания.

По глубине поражения больных распределяли по классификации Meggitt-Wagner (1988). Больные первых трех стадий в исследование не включались, на хирургическом постели лечились больные с синдромом стопы диабете-тика III, IV и V стадий.

В III стадии относили больных с глубоким поражением м мягких тканей, ура-жен-ням кос-ток или формированием абсцесса или флегмоны (99 больных).

В IV стадии относились больные с ограниченной гангреной пальцев, п палатки, стопы (109 больных).

В V стадии относились больные распространенной гангреной стопы с возможным пе-ре-хо-дом на голень (30 больных).

После общеклинического и спецьных методов исследования в 231 больного (97%) были обнаружены сопутствующие заболевания и осложнения СД.

гнойно-некротический процесс на стопе в 138 больных начинался с ее дистальных от- дилив в виде изолированного поражения одного или нескольких пальцев (в 82 больных глу-бо-ка язва, у 36 поверхностный некроз, в 20 & mdash остеомиелит пальцев стопы), у 38 больных ура-ния пальцев распространялось на дистальный отдел стопы, 53 больных поста-пи-ли с обширной флегмоной стопы, 9 с прогрессирующей восходящей ган-Грен стопы и го-мелко.

Все пациенты были прооперированы. Главной целью операции бу-ло ра-дикальне удаления гнойно-некротического очага с иссечением некротические сми-никак них тканей и дренированием. Для санации раны в основной группе и контрольной группе 2 ис-рис-товувалы высокоэнергетический СО2 лазер (установка "Скальпель-1" с мощностью до 35 Вт, длина волны 10,6 мкм). Для обезболивания использовали спинномозговые-ву анесте-зию или общее обезболивание.

Уровень защитных сил организма оценивали по некоторым показателям иммунитета, и десятки-ми как общее количество лимфоцитов, которые определяли в реакции Е-РОК, показателей Т-хел-пе-ров, Т-супрессоров, их соотношения (Тх / Тс ), уровнем в крови ЦИК (по Jondal, 1972). Уровень эндотоксикоза оценивали по содержанию в крови среднемолекулярных пептидов (по Габриэлян Н.И., 1985).

Загрузка...

Страницы: 1 2 3