Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...

Реферат на тему:

"Механизм взаимодействия системы обязанности языкового и добровольного медицинского страхования»

ПЛАН

Вступление

1. Обязательное медицинское страхование

2. Добровольное медицинское страхование

Выводы

Список использованной литературы

Вступление

Развитие национальной системы страхования за последние п пять лет (характеризуется высокой динамикой. При этом, объемы страховых операций на рынке неуклонно растут, а страховщики играют в экономике все более значимую роль. Важную роль в развитии страхового дела, защиты интересов страховых организаций играют об единения страховщиков. Все более значимую роль начинают играть также страховые брокеры. В связи с принятием мер по совершенствованию правовой базы страхования, введением новых видов обязательного страхования можно прогнозировать дальнейшее значительный рост страховых операций, и как следствие этого, & mdash, рост общих объемов аккумулирования средств в сфере страхования. Но на фоне этих оптимистичных прогнозов продолжает существовать достаточно кризисная ситуация в Украине по развитию личных видов страхования, в частности, медицинского страхования.

Личное страхование во всем мире - один из самых действенных инструментов решения социальных проблем. Во многих странах уже давно сложилась система взаимодополняющего социальной защиты: государственное социальное обеспечение, групповое и индивидуальное страхование.

В частности, добровольное медицинское страхование, как важный элемент страховой медицины, обеспечивает право каждого гражданина на получение медицинской помощи. Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, в максимально возможных в современных условиях стандартов (оплата дорогостоящих видов лечения и диагностики, применение наиболее современных медицинских технологий, обеспечение комфортных условий лечения и т.п.).

Среди преимуществ ежеднснуют исключения, которые касаются пенсионеров и лиц с низким уровнем доходов.

Для социальной системы характерно сосуществование государственных систем здравоохранения и частных систем.

В разных странах вопрос о сосуществовании базовых держа-в них и частных систем решается по-разному. Например, в Германии предусмотрена возможность выхода определенной категории населения из государственной системы и ее участие в частном страховании при условии контроля государства за его качеством. Во Франции государственная система не обеспечивает полного видшкоду ния стоимости лечения, побуждает население участвовать в частном страховании. В Великобритании наряду с тем, что все население застраховано государством, в случаях, когда государственная система не устраивает граждан, с целью улуч-ния обслуживания они имеют возможность принять участие в приват-ном страховании.

В США финансирование здравоохранения базируется почти исклю-чно на платной основе, но определенная часть населения, чьи доходы ниж-чи за черту бедности (пенсионеры, бедняки, инвалиды), обслуживаются по государственным программам «Медикер» и «Медикейд ».

Организация здравоохранения, которая обеспечивает право каждого гражданина на получение медицинской помощи, может быть обеспе-печеный системой страховой медицины. С помощью страховой медицины решаются вопросы гарантированности и доступности ме-ских услуг для широких слоев населения, привлечения дополни-ных ресурсов в сферу здравоохранения.

Страховая медицина охватывает научных ис-ний, подготовку медицинских кадров, затраты на развитие матери ально-технической базы лечебных учреждений, оказания медицинской до- помоги населению.

Страховая медицина базируется на определенных принципах, среди которых можно назвать обеспечение экономической и социальной за- защищенности средних и малообеспеченных слоев населения, гарантированность прав каждого гражданина на качественную медицинскую помощ-ю, обязательность взносов как граждан, так и юридических лиц.

Важным элементом системы страховой медицины является медицинское страхование. Медицинское страхование предусматривает страхование на случай потери здоровья по любой причине. Оно обеспечивает большую доступность, качественность и полноту по удовлетворению разно-ных потребностей населения в предоставлении медицинских услуг, является эффекты-внишим сравнению с государственным финансированием системы здравоохранения.

Медицинское страхование связано с компенсацией расходов общест-мадян, которые обусловлены получением медицинской помощи, а также других расходов, направленных на поддержание здоровья.

Социальная и экономическая эффективность медицинского страхования зависит от того, насколько глубоко и всесторонне проработан кон-цеп цию развития страховой медицины в стране.

Объектом медицинского страхования является жизнь и здоровье граж-дан. Цель его проведения заключается в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая возможности получения е-цинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Медицинское страхование может проводиться в обязательной и добро-свободной форме. Выбор формы медицинского страхования в каждой крае-ни зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, ров ния заболеваемости и других факторов, характеризующих общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания.

Принцип обязательного медицинского страхования действует, например во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В Израиле и Швейцарии преобладает добровольное страхование здо-охранения, а обязательное существует лишь в отношении лиц отдельных профессий.

Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где преобладающее значение имеет общественное здравоохранение, а добровольное там, где распространены частные страховые программы.

Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством. Обязанности-ва форма страхования координируется государственными структура. Страховые платежи, уплачиваемые гражданами и юридическими осо-бами, имеют форму налога. Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государства и характеризуется бесприбыльность. Эта форма организации страхового фонда дает смо-гу планировать медицинскую помощь благодаря тому, что поступления ко-штив в страховой фонд характеризуется стабильностью.

Обязательное медицинское страхование базируется на таких принцы-ниях: всеобщности, государственности, некомерцийности. Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности значит, что средства обязательного медицинского страхования это государственная вла-снисть. Государство обеспечивает устойчивость системы обязательного меди-ческого страхования и является непосредственным страхователем для непра-цюючои части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

По условиям обязательного медицинского страхования робототехнических давке должны отчислять от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд, которым управляет государство. Ча-стина этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих. Часть ко-жнои из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслу-живания. Из средств созданного страхового фонда происхо-ся возмещения необходимого минимального уровня расходов на лечение састрахованих работников в случае их непрацезда-тности из-за потери здоровья.

В основу проведения обязательного медицинского страхования закладываются программы обязательного медицинского обслужива-ние. Эти программы определяют объемы и условия оказания медицинской и лечебной помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются страховые-вики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.

Страховщики это независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинское страхование. Страховые медицинские организации за счет сформированных страховых фондов осуществляют оплату медицинской до- помоги застрахованным, а также другие виды деятельности по охране здоровья граждан. Медицинское страхование как основу специализации страховщика трудно совместить с другими видами страховой дея-е, несмотря на его специфичность. При проведении медицинского страхования страховщику необходимо иметь дело со многими клие-нтамы, которые страхуются, повседневно решать с ними вопросы по поводу наступления страховых случаев и выплаты значительных по об-сягом страховых сумм.

Страховые медицинские организации несут ответственность за необоснованный отказ заключить договор обязательного медицинского страхования, несвоевременное внесение платежей по оплате услуг е-цинской учреждения, невыполнение условий договора медицинского страхования. Если страховая медицинская организация не отвечает обос-тована требованиям застрахованного, он имеет право расторгнуть с ним договор страхования и заключить его с другой страховой меди-ной организацией.

Главное назначение страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы при оплате счетов медицинских учреждений контролировать качество предоставляемых медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам.

Под качеством медицинской помощи следуетпонимать выполнение медицинским персоналом профессиональных функций, эффективное использование ресурсов, степень риска для застрахованных (опасность травмы или заболевания вследствие медицинского вмешательства), услышит ность пациента медицинским обслуживанием. Для контроля за какие-стью медицинских услуг в страховых медицинских организациях, как пра-вило, создаются специальные экспертные комиссии, которые должны проверять в медицинских учреждениях правильность установленного ди-агнозий, лечение и тому подобное. Когда в результате проверки обнаружатся нарушения со стороны медицинского учреждения, то к ней могут быть по-применены определенные санкции. Кроме того, страховая медицинская организация может заменить медицинское учреждение, в котором обслуживается застро-Хован. Следовательно, страховые медицинские организации защищают права и интересы граждан при получении ими медицинской помощи згид лишь с программами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация может быть создана в любой организационно-правовой форме. Одной из таких форм является акционерная форма. Акционерная форма организации страховщика позволяет ему сконцентрировать у себя значительные финансовые ресурсы и обеспечивает действует ный контроль за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений. В то же время, в Западной Европе именно акционерная форма создания страховых медицинских организаций оказалась самой непопулярной, поскольку при осуществлении деятельности в сфере здравоохранения трудно рассчитывать на стали прибыли. В Нет-меччини, наоборот, эта форма занимает значительное место. При этом по-конодавства Германии обязывает страховые медицинские организации значительную часть прибыли передавать в пользу клиентов.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими учреждениями.

В системе обязательного медицинского страхования страховщиком могут быть и фонды обязательного медицинского страхования, представляют собой самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, создаваемые для реализации государственной политики в области медичногв страхование. Такие фонды создаются на государственном и территориальном уровнях.

Страхователями в системе обязательного медицинского стра-ления для работающего населения являются работодатели (предприятия, учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства, лица, которые осуществляют индивидуальную трудовую деятельность, лица которые занимаются предпринимательством без образования юридического лица; граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных работников в осо-ные хозяйстве, для неработающего населения (детей, шко-лярив, студентов дневной формы обучения, пенсий ров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) ор-ганы государственного управления, исполнительной власти, местные админист-рации.

Застрахованные это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования.

Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг по программам обязательного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, предоставляющие различные виды медицинской помощи). Лицензия это государственное разрешение медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного медицинского страхования. Ли-цензию должна иметь любая медицинское учреждение независимо от формы собственности. Кроме того, она должна пройти аккредитацию на от-повиднисть установленным профессиональным стандартам.

Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность на основании к-говора со страховыми медицинскими организациями, предусматривающий обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному Контини-Гента медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки (в рамках программы обязательного медицинского автосервис ния ). В договоре устанавливаются объем лечебно-диагностической помощи и нормативы возмещения расходов. За предоставление меди-ных услуг медицинские учреждения одержують плату.

Медицинское учреждение несет ответственность за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора со страховой мед-чною организацией.

Расчеты с медицинскими учреждениями осуществляются страховым-ми организациями за фактически оказанную застрахованным медицинскую к-помогу или услугу. Это обеспечивает контроль за качеством медицинской помощи и использованием средств, дает возможность создать экономические стимулы для улучшения обслуживания застрахованных ных граждан в медицинских учреждениях.

Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, согласно которым застрахованы имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включе- них в систему обязательного медицинского страхования. При заключили дневные договора страховщик выдает страхователю страховой дого-верь, а застрахованному страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства по оплате медицинских и других услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страховой организации. В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых внес ков, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок разрешения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право общины-нина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все насе-ления и удовлетворяет основные первоочередные нужды, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому недоволен страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования. ется привлекать квалифицированные медицинские кадры, повышая качество медицинских услуг.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные ин-Тересы страхователя или застрахованного, связанные с расходованием-тами на получение медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, организаций и населения в сферу здравоохранения.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются страховые-вики, страхователи, застрахованные и медицинские учреждения.

Страхователями в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании (организации1), которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование.

Страхователями в системе добровольного медицинского страха ния является дееспособные физические или юридические лица. Страхователи физические лица имеют право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц. Основными страховали-ми по добровольному медицинскому страхованию являются предприятия, которые заключают договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп. Пред-приятия уплачивают страховые взносы с полученной прибыли.

Застрахованные это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования. Если физическое лицо заключает договор стра-ления относительно себя самой, то страхователь и застрахованный является одним лицом.

Медицинские учреждения это учреждения, которые имеют лицензию на пра-во оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного ме-ждения страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь. Страховые медицинские организации заключают с меди -чнимы учреждениями договоры о сотрудничестве по предоставлению е-цинской помощи и лечения застрахованных по условиям договоров добровольного медицинского страхования. Договор конечно передба чает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствующихответственности (включая перечень медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования), страховую Су-м, срок действия договора страхования, тарифные ставки. В договоре страхования указывается также размер страховых взносов и порядок их уплаты, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, порядок определения и выплаты страховой суммы, возможность и порядок изменения начальных условий договора страхования, права и обязанности сторон, другие условия.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) более широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительной учреждении; увеличен по срокам после больничный патронаж и уход на дому и т. д.

Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых вы- ча ев, в случае наступления которых у страховщика возникает обязанность по-вести страховую выплату.

При заключении договора страхователем избирается програм-ма добровольного медицинского страхования.

Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, определяемый в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных в-говором страхования.

Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от выбранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных договором. Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем вы щий размер страхового взноса.

Договор добровольного медицинского страхования включает пере-счет условий, при которых страховая организация имеет право не выполнять

свои обязательства по страховой выплате. Страховщик вправе не от-шкодовуваты медицинском учреждении стоимость услуг, предоставляемых застро-Хован, когда тот обратился в это учреждение в связи с травма-ческими повреждениями, понесенные в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или иного расстройства здо-охранения в результате осуществления умышленного преступления, при попытке са-могубства или умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право отказать в оплате медицинских по-слуг, если

Загрузка...

Страницы: 1 2