Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
псориатической артропатии

Реферат

Псориатическая артропатия.

Определение. Псориатический артрит (ПА) самостоятельная нозологическая форма хронического воспалительного поражения суставов, развивается у больных псориазом. ПА оказывается в 5-7% больных псориазом. Патологический процесс развивается преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к эрозивного артрита, внутрисуставной остеолиза и спондилоартрита.

Псориатическая артропатия входит в группы серонегативных спондилоартритов, заболеваний, характеризующихся частым поражением сакроилеального соединений, асимметричным поражением суставов, отсутствием ревматоидного фактора в крови, кожно-слизистыми, а иногда и сосудистыми поражения, семейной агрегацией и ассоциацией с HLA B27.

Этиология, патогенез. Псориаз заболевание, характеризующееся прежде всего гиперплазией эпидермиса, причина которой окончательно не установлена. В последние годы псориаз и псориатической артропатии рассматривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни.

Ведущие теории:

- генетическая, что доказывает высокое выявления псориаза у близнецов, близких родственников;

- носительство генов HLA B13; B17; B38; B39; CV6 и DR7.

Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием неблагоприятных (провоцирующих) факторов: инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, грибы, вирусы), эндокринные факторы (пубертатный период и постменопауза характеризуются пиком заболеваемости псориазом), заболевания желудочно-кишечного тракта (гатсрит, холецистит , дисбиоз кишечника), психоэмоциональные стрессы, применение медикаментов (литий, адреноблокаторы, аминохинолоны, некоторые нестероидные противовоспалительные и т.д.).

Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлено следующим образом. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, что представляют собой кожный антиген, активирующий местный иммунную защиту (фагоцыпокое и при движениях. Утренняя скованность продолжается до 3 ч. В участках суставов отмечаются умеренные, но устойчивые экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм / ч. Значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Температура субфебрильная.

Таблица 5.18.

Классификация псориатического артрита

Клиническая форма | Клинико-анатомический вариант суставного синдрома | Системные проявления

1. Тяжелая

2. Обычная

3. Злокачественная

4. Псориатический артрит в сочетании с

- диффузными заболевания соединительной ткани

- ревматизмом

- болезнью Рейтера

- подагрой | 1. Дистальный

2. Моноолигоартритичний

3. Остеолитический

4. Сподилоартритичний | А. Без системных проявлений

В. С системными проявлениями: трофические нарушения, генерализо-вана амиотрофия, полиадения, кардит, пороки сердца, неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз внутренних органов, диффузный гломерулонефрит, поражение глаз, полиневрит, синдром Рейно

Характер и стадии псориаза | Фаза и активность | Рентгенологическая характеристика | Функциональная способность суставов

А. Характер

1. Вульгарный

- очаговый

- распространенный

1. Экссудативный

2. Атипичный

- пустулезный

- еритродермичний

- рупиоидний (с особенно выразительным гиперкератозом)

Б. Стадии

1. Прогрессирующая

2. Стационарная

3. Регрессирующую

4. Псориаз ногтей | А. Активная фаза

1. Минимальная

2. Умеренная

3. Максимальная

Б. Ремиссия |

А. Периферические суставы:

И. Билясуглобових остеопороз

ПА. То же + сужение суставной щели, кистоподибни просветления костной ткани

II Б. То же + единичные узуры

ИИИ. То же + множественные узуры

IV. То же + костные анкилозы

Б. Крестцово-здух-винные соединения:

И. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз

ИИ. Сужение или расширение суставнойщели, субхондральный остеосклероз

ИИИ. То же + частичное анкилозирование

IV. То же + полная анкилозирование

В. Анкилозирующий спондилоартрит с

а) Синдесмофиты и параспинальнимы оссификаты

б) анкилозами межпозвонковых суставов |

А. Сохранена

Б. Возбуждено

ИИ. Профессиональная способность утрачена

ИИИ. Потерянная способность к самообслуживанию

3) Максимальная степень активности сильные боли в покое и при движениях. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выражены экссудативные явления в участках суставов и периартикулярных тканей. Значительное повышение показателей острофазовых белков.

Классификация МКБ-10

М 07 Псориатические и энтеропатические артропатии

М 07.0 Дистальная межфаланговый псориатическая артропатия (L 40.5)

М 07.1 Псориатический артрит (L 40.5)

М 07.2 Псориатический спондилит (L 40.5)

М 07.3 Другие псориатические артропатии (L 40.5)

Примеры формулировки диагноза.

1. Псориатическая артропатия, тяжелая форма, полиартритичний вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, ХПН терминальная). Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активная фаза, активность III, стадия III, ФНС ИИ.

2. Псориатическая артропатия, обычная форма, дистальный вариант, без системных проявлений. Ограничен вульгарный псориаз, стационарная стадия. Активная фаза, активность ИИ, стадия ИИИ. ФНС И.

3. Псориатическая артропатия, тяжелая форма, спондилоартритичний вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит). Ладонно-подошвенного пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активная фаза, активность III, стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественные Синдесмофиты. ФНС ИИИ.

Клиника.

1. Суставной синдром.

ПА отличается дебютным разнообразием и непредсказуемостью течения.

Различают несколько типичных для ПА форм суставного синдрома.

- Полиартрикулярне воспаление дистальных межфаланговых суставов. Кожа над ними приобретает сиреневого цвета, в сочетании с отечностью вызывает "редископодибну" дефигурация концевых фаланг. Характерная для 5-10% больных.

- Одновременный ( "осевой") артрит всех трех суставов отдельных пальцев с их диффузным припуханием ( "пальцы-сосиски»). Характерно для 35 42% пациентов.

- рассредоточены поражения нескольких межфаланговых и п ясткофалангових (плеснофалангових) суставов: на одном пальце дистального, на другом проксимального и тому подобное. В 10-12%.

- Мутилюючий (искажающий) артрит, поражающий преимущественно суставы кистей. В результате прогрессирующей деструкции суставов и остеолизу происходит укорочение пальцев, их искажения, развиваются различные девиации (типовая деформация "пальцы, развеяны ветром»), разнонаправленные сгибательные и разгибательные контрактуры. Диагностируется у 5% больных.

- Псевдоподагричний вариант с острым началом и поражением I-го плеснофалангового сустава. Сходство добавляет гиперурикемия, которая возникает при распространенном псориазе вследствие обновления эпидермальных клеток и усиленного образования пуринов из клеточных ядер.

- Спондилоартричний вариант. Редко проявляется клинически, поскольку задевает небольшие участки позвоночника и незначительно нарушает его функцию.

- ПА чаще протекает в виде моно- или олигоартрит крупных суставов и сакроилеит и имеет значительную клинико-рентгенологическую сходство с РА.

2. Поражение ногтей.

В 50-80% как эквивалент псориатических фокусов на коже, диагностируется "ногтевой псориаз". Характерная дистрофия ногтевых пластинок ( "керосиновые пятна»), онихолизис, (вовлечение и атрофия ногтевых пластинок), "наперстковидна" втиканисть ногтей, характерные изменения латерального отдела свободного края ногтей (потемнение, грязно-серую окраску), подногтевой гиперкератоз в виде горизонтальных гребней, онихогрифоз.

3. Поражение кожи. Главным проявлением и диагностическим признаком является псориатические бляшки. Они представляют собой четко отделены от здоровой кожи папули розового цвета от 2-3 мм до 1-2 см в диаметре, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Их соскоб предоставляет бляшкам вида "стеариновых" пятен и может вызвать точечную кровотечение (симптом "кровавой росы»).

Псориатическая артропатия может сочетаться с поражением глаз (ирит, иридоциклит, передний увеит), урогенитальной патологией. При злокачественном течении псориатической артропатии возможные высокая лихорадка гектического типа с ознобом, прогрессирующее похудание, алопеция, увеличение лимфатических узлов, особенно подвздошных. Из внутренних органов чаще встречается поражение сердца по типу миокардита, характерно гепатит, гломерулонефрит, при длительном течении амилоидоз почек.

Диагностика. При кожном псориазе трактовка поражения суставов не вызывает сомнений. Если высыпаний на коже нет, то, анализируя нозологию периферического артрита, следует учесть особенности суставного синдрома, указания псориазом в анамнезе или его наличие у кровных родственников.

Диагностические критерии ПА (Mathies H., 1974).

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей.

2. Одновременное поражение п Ястков-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов ( "осевое поражение").

3. Раннее поражение суставов стоп, включая большой палец.

4. Боли в п палатках (пидпятковий бурсит, торзалгия).

5. Наличие псориатических фокусов на коже или типичное поражение ногтей подтверждено дерматологом.

6. Псориаз у близких родственников.

7. От емкая реакция на ревматоидный фактор.

8. Рентгенологические проявления поражения суставов кистей и стоп остеолиз в сочетании с костными разрастаниями, периостальные наслоения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клиническая (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз является вероятным в том случае, когда имеются3 критерия, один из которых обязанности обязательно должен быть 5-м, 6-м, 8-м. При наличии ревматоидного фактора необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Рентгенологическое обследование суставов.

Характерные симптомы: деструктивный процесс эпиметафизарных отделов суставных костей, зазубренность коркового слоя, остеолиз концевых фаланг;

Псориатическая артропатия имеет определенные особенности, влативи только этой форме. Так, остеопорох, присущий для многих воспалительных заболеваний суставов, явно виявлеться только на пояатку заболевания и при мутилюючий форме. Для псориатической артропатии свойственно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, возникая по краям суставов, в дальнейшем распространяются на их центр. При этом происходит сточки верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая поверхность сустава деформируется в виде вогнутости, что формирует рентгенологический симптом "карандаша в стакане" и "чашки с блюдцем". Патогномичным является развитие анкилоза всех суставов одного и того пальца ( "осевое поражение"). Характерным рентгенологическим признаком также является пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозии кости в основании и верхушки фаланг. Остеолиз костей, образующих сустав, является отличительным признаком мутилюючого артрита.

Лабораторные данные.

1. общий анализ крови гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. биохимические анализы крови повышение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловой кислоты, кислой фосфатазы, б2- и г - глобулинов.

3. отрицательный результат на RF, однако у 5-10% больных псориатическую артропатиювиявляеться RF.

4. исследования синовиальной жидкости высокий цитоз (до 10 15 20), нейтрофилез, в вязкость снижена, муциновый сгусток рыхлый.

Лечение. Лечение псориаза проводится дерматологом, однако это не влияет на течение суставного синдрома. при "зимних" формах псориаза используют ультрафиолетовое облучение. Показано местное использование мазей (в том числе и гормональных) в стационарную стадию. В прогрессирующую стадию применяют седативные средства, снодиючи, анксиолитики, нейролептики.

Лечение артропатии проводится нестероидными противовоспалительными средствами. Используют те средства, ки обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Применяют индометацин 100-150 г / сутки, бутадион по 0,15 г 4 раза / сут, вольтарен 100-150 мг, ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки, мелоксикам, НИМЕСИЛ тому подобное. Назначение НПВП при псориатической артропатии следует проводить осторожно, поскольку эти препараты относят к группе средств, которые могут провоцировать обострение процесса.

Обязательным компнентом противовоспалительного лечения является миуева терапия в виде внутрисуставной инъекций глюкокортикоидов в область воспаленных суставов, особенно это распространено при моно- и олигоартрите. Используются препараты пролонгированного действия (дипроспан, депо-медрол, др.).

При рентгенологических признаках костно-хрящевой деструкции и неэффективности предшествующей терапии переходят на базовые средства. Арсенал базовых препаратов подобный ревматоидного артрита.

1) Кризанол и другие препараты золота (по 17,5 35 мг чистого золота на Тыдень). Схемы идентичны лечению ревматоидного артрита.

2) Сульфасалазин или салазопиридазин назначают 0,5 г / сутки в течение недели, затем дозу повышают каждую неделю к терапевтической 2 г / сут. При эффективности терапии и хорошей переносимости терапии продолжают бесконечно долго.

3) Метотрексат 7,5 мг / нед по схеме: по 1табл. (2,5 мг) 3 раза в неделю с перерывом в 12 ч.

аминолон препараты в лечении ПА не используют, так как они могут спровоцировать развитие эксфолиативного дерматита и генерализации процесса. Среди базовых препаратов наиболее действенными виявлилися препараты золота и салазопохидни препараты.

Применение системной глюкокортикоидной терапии ограничивается только короткими курсами (до 6 недель), используют невысокие дозы (5, 10 мг / сут).

PUVA терапия: (фотохимиотерапия) облучения длинноволновыми (315 400 нм) ультрафиолетовыми лучами в сочетании с фурокумарины (псораленом). Сеансы фотохимиотерапии проводят с интервалом в 2-3 дня с постепенным увеличением дозы ультрафиолетового облучения на 0,5-1,5 Дж / см3. Курс ПУВА-терапии составляет 25-30 процедур.

В комплексной терапии широко используют судинотропни препарты (реополиглюкин, пентоксифиллин, дипиридамол, гепаринтерапию). Коррекция реологиних свойств крови особенно важна у пациентов с мутилюючим артритом.

Применяют лечебную гимнастику, физиотерапию: фонофорез гидрокортизона, ультразвук, парафиновые и грязевые аппликации, радоновые или сероводородные ванны.

Прогноз. В целом благоприятный. При тяжелых формах ПА возможна ранняя инвалидизация больного.

Профилактика. Заключается в предупреждении и своевременном устранении нарушений функций различных систем и органов, способных содействовать возникновению псориаза. При этом большое значение имеет нормализация нервно психического статуса, соблюдение режима труда и отдыха, адекватное питание.

Загрузка...