Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

идиопатический анкилозирующий спондилоартрит

(болезнь Бехтерева).

Определение. Анкилозирующий спондилоартрит (АС) это хроническое системное заболевание суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирование апофизальних суставов, формирования Синдесмофиты и кальцификации спинальных связь (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).

В.М.Бехтерев (1892) описал основные клинические проявления заболевания и предложил выделить ее как нозологическую форму. Впервые термин "анкилозирующий спондилоартрит" для обозначения этого заболевания предложил Frenkel (1904). Этим термином определяется болезнь Бехтерева в классификации ревматических заболеваний.

Эпидемиология. Распространенность АС в разных странах колеблется от 0,2 до 2%, в том числе на территории СНГ 0,4%. Развивается главным образом у мужчин. Соотношение заболевших мужчин к женщинам составляет в среднем 9: 1.

Этиология и патогенез. Не из выяснены.

Генетическая детерминированность АС д связана с наследственностью антигена НLA B27. этот антиген определяется в 88 96% больных АС, против 5-10% у здоровых. Носительство НLA B27 увеличивает вероятность развития АС в 100 раз. Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии болезни Бехтерева, в частности есть сообщения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева.

Исуне несколько концепция, объясняющих тесную связь между носительством антигена гистосовместимости НLA B27 и АС. Так, молекула антигена НLA B27 действует как рецептор для микробных (Klebsiella pneumonia) или других пусковых факторов. Образовавшийся комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоцитов, обладающих способностью повреждать клетки и ткани, которые имеют молекулы этого антигена. В НLA B27-положительных снижается эффекторная CD8 + ответ, необходимая для элиминации бактерий, и нарастает CD4 + Т-клеточная иммунопатологические отвечаетвидь.

Классификация. Клинические формы АС по В.М.Чепой (1990)

1. центральная (60-70%) поражения только позвоночника.

2. ризомелична (от лат.rhiso корень) поражения позвоночника и "корневых" суставов: тазобедренных, плечевых (17 18%).

3. периферическая поражения позвоночника и крупных суставов периферии: чаще асимметричный олиго-, моноартрит коленных и голеностопного сустава (10-15%).

4. скандинавская поражения позвоночника и мелких суставов кистей (5%).

Степени активности. (По В.М. Чепой, 1978).

1. минимальные боль в позвоночнике и суставах преимущественно при движениях, незначительная скованность в позвоночнике утром, СОЭ до 20 мм / ч, С СБ (+), серомукоид до 0,22 ЕД, сиаловой кислота 0,20-0,23 ЕД.

2. умеренный постоянные боли в позвоночнике и суставах, умеренная скованность в позвоночнике, продолжается до обеда. СОЭ 20- 40 мм / ч, С-РБ (++), серомукоид 0,23-0,26 ЕД, сиаловой кислота 0,24-0,26 ЕД.

3. максимальный сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах, выраженные экссудативные явления, утренняя скованность в позвоночнике в течение всего дня, субфебрильная температура тела. СОЭ 40 50 мм / ч, С-РБ (+++), серомукоид более 0,26 ЕД.

Течение АС:

1. Медленно прогрессирующий.

2. Медленно прогрессирующий с периодами обострения.

3. Быстро прогрессирующий, что за короткий срок приводит к полному анкилоза.

4. Септический вариант, характеризующийся быстрым началом, поливными потами, ознобом, лихорадкой, быстрым появлением висцеритов, СОЭ 50-60 мм / ч.

Стадии болезни Бехтерева.

И стадия начальная или ранняя умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах; регтгенологични изменения отсутствуют или же определяется нечеткость или неровность поверхности сакроилеального соединений, очаги субхондрального остеоклерозу, расширение суставных щелей.

ИИ стадия умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужуния щелей сакроилеального соединений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвонковых суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника.

III стадии поздняя значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирование, костный анкилоз крестцово-подвздошных соединений, межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

По степени функциональной недостаточности (ФНС) выделяют:

И изменения физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;

ИИ значительные ограничения подвижности позвоночника и суставов, в результате чего больной вынужден менять профессия (ИИИ группа инвалидности);

ИИИ анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывает полную потерю трудоспособности (II группа инвалидности) или невозможность самообслуживания (I группа инвалидности).

Примеры формулировки диагноза:

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активная фаза, активность ИИ, стадия И, ФНС и.

2. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ризомелична форма, быстро прогрессирующее течение, активная фаза, активность III, стадия ИИ, ФНС ИИИ.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), висцеральная форма. Иридоциклит, поражения сердца (недостаточность аортального клапана, СН I), быстро прогрессирующее течение, активная фаза, активность ИИ, стадия ИИ, ФНС ИИ.

Клиническая картина АС обычно начинается постепенно, в молодом или подростковом возрасте (15-30 лет). Появлению характерных симптомов могут предшествовать общее недомогание, потеря аппетита, похудание, общая слабость, субфебрилитет. АС свойственна дебютная вариабельность, что значительно затрудняет раннюю диагностику заболевания. Варианты дебюта АС являются следующими [Насонова В.А., Астапеннко М., 1989]

1. Начало заболевания с поражения сакроилеального соединений, что проявляется типичным болевым синдромом воспалительного типа в поясницуово-крестцовой области, описывается как классический вариант. Однако вследствие разнообразия болевых ощущений сакроилеит как самый диагноз, к сожалению, выставляется редко.

2. У юношей чаще АС дебютирует с подострого асимметричного моно- олигоартрите суставов нижних конечностей (коленный, гомилковоступеневий), а симптомы сакроилеита присоединяются позже.

3. В детском и подростковом возрасте (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит) болезнь начинается как полиартрит, проявляется мигрирующим артритом с поражением мелких и крупных суставов. Присоединение общего интоксикационного синдрома, повышение температуры тела, увеличение СОЭ симулируют картину острой ревматической лихорадки, чаще всего и выставляется маленьким пациентам. Только присоединение сакроилеита (через 2-3 недели, возможно через 3-6 мес.), Появление болей в пояснично-крестцовой области позволяет заподозрить ювенильный АС.

4. В редких случаях заболевание начинается с острого лихорадочного синдрома (высокая лихорадка неправильного типа с колебаниями температуры в течение суток в пределах 1-2С, озноб, поливные поты, быстрое похудение, выраженный лабораторный воспалительный синдром). При этом часто наблюдаются полиартралгии и миалгии, а артриты и сакроилеит развиваются позже, через 1-2 недели.

5. При первичной Внесуставные локализации процесса заболевание может дебютировать с поражения глаз (ирит, иридоциклит), значительно реже с аортита и поражения сердца. Суставной синдром и сакроилеит проявляются значительно позже, через несколько месяцев.

Самым главным симптомом АС является сакроилеит двустороннее воспаление крестцово-подвздошных (сакроилеального, крестцово-подвздошных) суставов. Двусторонний сакроилеит "Визитная" карточка АС. Характерны длительные монотонные боли в крестцовой, копчиковой зонах, в области ягодиц, задней поверхности бедер, которые нередко симулируют пояснично-крестцовый радикулит. Но, в отличие от последнего, боль не опускается ниже колена и может появляться то с одной, то с другой стороны( "Качание сакроилеит»). Боль длится месяцами, носит волнообразный характер, усиливается во второй половине ночи ( "воспалительный" характер боли), при сгибании и разгибании, ротации позвоночника, кашле, часто сопровождается ощущением "задеревянилости", онемение спины, скованностью пояснице, особенно в утренние часы. Боль и скованность уменьшаются после физических упражнений и горячей ванны. Боль такого характера, прежде всего у молодых мужчин (15-30 лет), продолжающийся не менее 1 месяца, может служить достаточным основанием для того, чтобы заподозрить сакроилеит.

Двусторонний сакроилеит может оставаться единственным признаком АС в течение многих лет. Далее процесс переходит на поясничный отдел позвоночника, распространяясь снизу вверх (восходящий характер поражений). С являются люмбалгия, дорзалгия, боль при дыхании, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. В последнюю очередь поражается шейный отдел позвоночника (через 5-10 лет болезни).

Поражение поясничного отдела позвоночника проявляется Люмбалгия, люмбосакралгиею, иногда в сочетании с миалгия, тугоподвижность позвоночника, в динамике нарастает, исчезновением физиологического поясничного лордоза. Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника возникает рефлекторная напряжение мышц спины. При этом выявляется симптом "тетивы" отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклонах туловища во фронтальной плоскости. Нередко наблюдается гипотрофия и атрофия ягодичных мышц.

При поражении грудного отдела позвоночника возникает дорзалгия, нередко боли могут иррадиировать вдоль межреберных промежутков, симулируя межреберная невралгия. В этом периоде заболевания развивается дорсальный кифоз. Анкилозирующий процесс поражает реберно-позвоночные суставы, грудино-реберные соединения, уменьшая дыхательную экскурсию легких вплотную к полной блокады. Но выраженная дыхательная недостаточность у больных АС не развивается вследствие значительных компенсаторных возможностей диафрагмы.

При поражении шейного отдела позвоночника основной жалобой пациентов может бути резкое ограничение движений вплоть до полной неподвижности, а также боль при движениях головой. При сжатии позвоночных артерий возникает синдром вертебро-базилярной недостаточности, характеризующееся болью, головокружением, тошнотой, колебаниями артериального давления.

При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная поза "просителя" выразительный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела (симптом, впервые описанный В.М.Бехтеревим). Несколько реже происходит исчезновение обычного кифоза "Дошкоподибна спина". При осмотре обращает также внимание деформация грудинно-ключичного соединения (как правило, односторонняя, за счет хронического артрита).

Сначала ограничение подвижности позвоночника обусловлено болью, вследствие воспалительного процесса, и на этом этапе, в условиях своевременно начатого лечения, в значительной степени обратным. В дальнейшем анкилозирование прогрессирует уже за счет анатомических изменений, на что указывает уменьшение, а затем полное исчезновение боли.

Деструкция позвоночника начинается с разрушения и окостенения межпозвонковых дисков. Позвонки будто спаиваются друг с другом. Между ними появляются костные мостики Синдесмофиты, что в сочетании с оссификацией (кальцификацией) спинальных связь окончательно фиксируют позвоночник. Такой позвоночник при рентгенологическом исследовании выглядит как "бамбуковая палка" или "рыбий" позвоночник. Полный анкилоз позвоночника наступает через 10-15 лет.

Часто у больных АС в патологический процесс вовлекаются периферические суставы по типу моно- или олигоартрите. Периферический артрит развивается в 1 / 3-1 / 2 больных АС. Клиника артрита обычно наслаивается на симптоматику сакроилеита или спондилоартрита и исключительно редко опережает ее на несколько месяцев или лет. Впрочем поражения периферических суставов может развиться в любой стадии АС. Характерным является поражение так называемых корневых суставов тазобедренных и плечевых, также могут поражаться коленные, гомилковоступеневи, мелкие суставы кистей. поражение корневойх суставов, как правило, является симметричным; поражения других суставов нижних конечностей проявляется подострым асимметричным моно-, олигоартрите. Артрит, как правило, не бывает устойчивым и выразительным, но в некоторых случаях может переходить в хроническую форму, заканчиваться анкилозирование (вследствие капсюля-синовиальной оссификации), деформациями и мышечной контрактурами. Наиболее тяжело поражается тазобедренный сустав, где часто развивается хронический коксит, приводя к тугоподвижности сустава и может завершиться анкилозирование. Артрит коленного сустава протекает по типу хронического гидрартроз (с выпотом слабкозапального характера) и редко заканчивается костным анкилозом.

Ярким клиническим проявлением заболевания является энтезопатии места прикрепления к Пятков кости ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Возникает резкая боль в пятке, больной не может на нее наступить. Отмечается припухлость в области ахиллова сухожилия, болезненность его при пальпации.

Таблица 5.16.

Поражение внутренних органов.

Поражение систем и органов | Характерные признаки

Поражение глаз | Ирит, иридоциклит, передний увеит, эписклерит

Поражение сердечно-сосудистой системы | Воспаление восходящей части дуги аорты (аортит), недостаточность аортальных клапанов, перикардит, кардиомегалия, нарушения проводимости с развитием полной AV блокады

Поражение легких | Двусторонний прогрессирующий фиброз верховых сегментов легких

поражением костного СИСТЕМЫ | Остеопороз (40-75%), остеопоротические переломы костей

Поражение почек | Вторичный амилоидоз, IgA-нефропатия

Поражение нервной системы | Синдром "конского хвоста", последствия (миелопатия) атланто-аксиального подвывиха, переломов С5-С6 позвонков с развитием параплегии.

Диагностика.

Таблица 5.17.

Диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита

Критерии | Клинические | Рентгенологические

Римские критерии, 1961 ч. Назад | 1. Боль и скованность в сакроилеального участке, который длится не менее 3-хмесяцев и не уменьшается в покое.

2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника.

3. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

4. Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе. |

Двусторонний сакроилеит

Нью-Йоркские, критерии 1966 | 1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях.

2. Боль в сакроилеального соединении, в поясничном отделе позвоночника.

3. Ограничения дыхательной экскурсии до 2,5 см или меньше на уровне IV межреберье. |

1.Двобичний сакроилеит III-IV стадий.

2. Односторонний сакроилеит III-IV стадий или двусторонний сакроилеит II стадии.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии, 1968г. | 1. Боль в крестце 3 месяца, уменьшается при физических упражнениях, в покое постоянна.

2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Уменьшение экскурсии грудной клетки относительно нормы, соответствующей возрасту и полу. | 1.Двобичний сакроилеит II-IV стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии.

Вероятный диагноз АС устанавливается (диагностическое правило)

Римские критерии: при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев или при наличии четырех клинических критериев с пяти.

Нью-Йоркские критерии: а) сакроилеит III-IV стадии и один клинический критерий; б) двусторонний сакроилеит II стадии или односторонний сакроилеит III-IV стадии с одним первым критерием или одновременно с двумя достоверными критериями 2 и 3.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии: а) наличие одностороннего сакроилеита III-IV стадии или двустороннего сакроилеита II-IV стадии и одного из клинических критериев.

В клинике для подтверждения диагноза сакроилеита используют специальные пробы и приемы, которые суммарно позволяют сделать обоснованному выводу:

1. При активном сакроилеит энергичное нажатие на крестец больного, лежащего на животе, вызова есть сильный локализованная боль в сакроилеального суставе. Этот участок легко найти, так как в месте проекции с единения видны две заглибинкы (ямки), расположенные ниже поясницы.

2. Симптом Меннеля И если больному, лежащему на спине, сжать таз, будто приближая крыла подвздошной кости друг к другу, то пациент указывает на боль в области крестцово-подвздошных с единения.

3. Симптом Меннеля ИИ: больной лежит на животе, а врач одной рукой фиксирует таз, а другой поднимает согнутую в коленном суставе ногу. Боль возникает на стороне поражения в области сакроилеального с единения.

4. Симптом Кушелевского И: больной лежит на твердой основе. Врач спереди резко нажимает на передние гребные подвздошных костей (spina ilиaca anterior superior). При наличии воспалительных изменений в сакроилеального с единении возникает боль в области ягодицы.

5. Симптом Кушелевского ИИ: симптом тазовой компрессии. В положении больного на боку проводится сжатия таза, что вызывает боль в сакроилеального с единении

6. Симптом Кушелевского ИИИ: больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе, п палатка находится на колене другой ноги. Давление вниз на согнутое колено с приведением бедра в положение сгибания, отведения и наружной ротации (flexio, abduction, external rotation FABER) должно вызывать боль в области сакроилеального с употребление противоположной стороне. За рубежом этот симптом называют еще симптомом Патрика.

7. Симптом Макарова И: возникновение болевого синдрома при поколочуванни диагностическим молоточком в области крестцово-подвздошных с единения.

8. Симптом Макарова ИИ: больной лежит на спине, врач захватывает его ноги выше гомилковоступеневого сустава, заставляет расслабить м мышцы ног, а затем резким движением раздвигает и сближает конечности. Характерно появление болевого синдрома в области сакроилеального с единения.

9. Симптом Геслена: в положении лежа на спине одна нога больного свисает с кровати, иНину ногу больной приводит к грудной клетке. Этот прием должен вызвать боль в области сакроилеального с употребление стороне свисающей ноги в случае поражения.

Рентгенография.

Наиболее ранние изменения обнаруживаются в крестцово-подвздошных соединениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют следующие стадии сакроилеита по Кellegren (1965)

1 ст. расширение суставной щели вследствие умеренного остеопороза, очаговый субхондральный остеосклероз.

2 ст. сужение и нечеткость контуров суставной щели, узурация, остеосклероз,

Загрузка...

Страницы: 1 2