Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка).

Определение. Ревматизм это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивается у лиц, восприимчивых к нему, главным образом детского и подросткового возраста в н связи с инфекцией в-гемолитическим стрептококком (Насонова В.А., 1989)

Ревматическая лихорадка это Постинфекционный осложнения А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунной ответы на епитопы стрептококка и перекрестной реакции с подобными эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце и мозге) (Столлерман Д.Х., 1997).

Острая ревматическая лихорадка (болезнь Сокольского-Буйо) системное воспаленное заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом, у детей и подростков 7-15 лет (Коваленко В.Н. , 2002).

Среди всей группы ревматических болезней с заболеваемостью с временной потерей трудоспособности на долю ревматизма приходится 11,6%, а по первоначальной инвалидностью 25,5%. На Украине по данным МСЭК 1990 показатель первичной инвалидизации по ревматизма составляет 1,2 на 10 тыс. Населения. В России в 1997 году распространенность всех форм ревматической болезни сердца составила 2,7, а первичная заболеваемость 0,14 на 1000 населения. Пик распространенности ревматизма приходится на возраст 10-29 лет, затем до 50 лет кривая распространенности медленно снижается.

Этиология. В основе изучения этиологии и патогенеза ревматизма лежат два аспекта проблемы А-стрептококковая инфекция и предрасположенность к ревматизму.

в-гемолитические стрептококки группы А наиболее частая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма. О значении стрептококковой инфекции при ревматизме косвенно свидетельствует обнаружениеу подавляющего числа больных разных антистрептококковых антител АСЛ-О, АСГ, АСК в высоких титрах. В настоящее время известно около 80 штаммов в-гемолитического стрептококка группы А. Чаще всего с ревматизмом ассоциируются следующие штаммы: М1, М3, М5, М6, М14, М18, М19, М24, М27, М29. Предполагают, что именно эти штаммы несут фактор "ревматогенности", но четких подтверждений циьому нет.

Факторы вирулентности стрептококков М-протеин (угнетает фагоцитоз, является антигеном, перекрестно реагирует с миокардом), стрептолизина В и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, протеины, дезоксирибонуклеаза В. Экзоферменты стрептококков способны непосредственно вызывать тканевые повреждения, активировать кининовую систему, способствовать деполимеризации гиалуроновой кислоты.

Не исключена роль вирусов и вирусно-стрептококковых ассоциаций в н связи с отсутствием антистрептококковых иммунного ответа при возвратном ревмокардите и латентном течении ревматизма.

Патогенез. Современной теории патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. В патогенезе ревматизма важны 3 аспекта: особенности возбудителя заболевания, особенности взаимодействия стрептококка группы А и организма человека и особенности людсього организма, в котором развивается болезнь.

Стрептококки вырабатывают вещества, обладающие выраженным Кардиотоксическое влиянием, способны повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани. Наличие антигенной общности между стрептококками и кардиомиоцитами приводит к активации аутоиммунного механизма появления аутоантител к миокарда, антигенным компонентом соединительной ткани Гликопротеиды, протеогликанов. Образуются иммунные комплексы, углубляется воспаления.

Исследование генетических маркеров доказали, что среди больных ревматизмом чаще встречаются лица с группами крови А (II) и В (III), а также выявление HбA, В35, А11 и DR7. Итак, существует склонность к ревматизма, в которой определяется комплекс нарушений в системе специфического и неспецифического защиты. еще С.Б.Боткин в 1885 г.. отметил, что ревматизмом чаще болеют люди, у которых оба родителя также болели ревматизмом. В следующем было показано, что частота ревматизма в семь ях колеблется от 10% до 50%, что значительно превышает его распространенность в популяции (1,5%). Частота случаев ревматизма через родственников первой степени родства не превышает 15-20%.

Патогенез ревматизма (по В.И.Мазуровим, 2001) |

Стрептококк группы А | Генетическая предрасположенность

v | v

Факторы вирулентности | Нарушение клеточного звена иммунитета

v | v

Токсическое действие | Иммунологическая реактивность

v | v | v | v | v

Повреждение мембран клеток тканей человека | Формирование аутоантигенов | Антигены, реагирующие перекрестно | Антигены, не реагируют перекрестно

v | v | v | v

Токсическое повреждение тканей | Аутоиммунная ответ. Формирование антител, перекрестно реагируют | Повышенное образование и циркуляция в организма антистрептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ)

v | v | v

Аутоиммунные повреждения | Формирование циркулирующих иммунных комплексов | Взаимодействие антител с стрептококком и его разрушения

v | v | v

Клинические проявления ревматизма

Классификация.

Таблица 5.1.

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (А.И.Нестеров, 1964).

Фаза и степень активности ревматизма. | Клинико-анатомическая характеристика поражения | Характер течения процесса | Состояние кровообращения

сердца | других органов и систем

Активная

Степень активности I, II, III

Неактивная |

Ревмокардит первичный без порока клапанов

Ревмокардит поворотный с недостатком клапанов (какой)

Ревматизм без явных изменений сердца

1.Миокардиосклероз ревматический.

2. Порок сердца (которая) | полиартрит, серозит (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром)

хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства

васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, ирит, иридоциклит, ураження кожи, тиреоидит

Последствия и остаточные явления перенесенных позасерцевих поражений |

острый, подострый

затяжной

непрерывно-рецидивирующий

Латентный |

НК0

Н I

Н IIА

Н IIБ

Н III

Н II Б

Н ИИИ

В неактивной фазе ревматизма понимают такое состояние здоровья я, когда при клиническом и тщательном лабораторном обследовании в динамике не удается выявить каких-либо признаков воспалительного процесса или нарушений иммунитета.

Таблица 5.2.

Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки) (съезд ревматологов России, 1996)

Клинические синдромы | Степень актив-ности | течение | Последствия (неактив-на фаза) | Степень НК

основные | дополнительные

Ревмокардит первичный

Ревмокардит поворотный

без порока сердца

на фоне порока сердца

Артрит

с втянутым нием сердца

без вовлеченного ния сердца

Хорея

с втянутым нием сердца

без вовлеченного ния сердца

Впервые обнаружена ревматическая порок сердца | Кольцевидная эритема

Ревматические узелки

Артралгия

Абдоминальный синдром и другие серозит

Предыдущая стрептококковая инфекция | ИИИ

ИИ

И | Острый

Затяжной

Латентный | Без порока сердца

Порок сердца | 0

и

ПА

ИИВ

ИИИ

Рабочая группа Ассоциации ревматологов Украины предложила классификацию ревматической лихорадки, в которой исключены варианты течения болезни, поскольку более информативным является активность процесса, а также указаны последствия ревматического процесса болезни сердца.

Таблица 5.3.

Клиническая классификация ревматической лихорадки (2002)

Клинические варианты | Основные клинические проявления | Активность процесса | последствия | НК

Основные | Дополнительные

1. Острая ревматическая лихорадка | Кардит

Артрит

Хорея

Кольцо по-дибна эритема

Ревматические узелки |

Лихорадка

Артралгии

Абдоминальный синдром

серозит | ИИИ высокая

ИИ умеренная

И минимальная | Без явных сердечных изменений

Ревматическая болезнь сердца:

- без порока сердца

- порок сердца

- неактивная фаза | И (ФК II-I)

ПА (ФК III-II)

II Б (ФК IV-III)

ИИИ (ФК IV, изредка iii).

2. Рециды-тровальной (повторная) ревматическая лихорадка

Примечания:

- возможные фиброзные изменения створок клапанов сердца без регургитации

- недостаток клапанного аппарата сердца

- неактивная фаза.

В настоящее время ревматический процесс приобрел ряд особенностей: течение заболевания приобрел более легкого характера, чаще отмечается минимальная и средние степень активности процесса, редко развиваются тяжелый кардит, застойная сердечная недостаточность и различные висцеритов, снизился процент формирования пороков сердца как следствие активности процесса, уменьшились тяжесть пороков сердца. Поэтому предложен новый вариант классификации ревматизма с учетом современных особенностей ревматизма.

Классификация ревматических болезней согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х нет.

Класс ИХ.

И00-И02 Острая ревматическая лихорадка

И05-И09 Хронические ревматические болезни сердца

Острая ревматическая лихорадка

И00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца

И01 ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

И01.0 Острый ревматический порикардит

И01.1 Острый ревматический эндокардит (острый ревматический вальвулит)

И01.8 Другие острые ревматические болезни сердца

И01.9 Острая ревматическая болезнь сердца. Не уточняется

И02 Ревматическая хорея

И02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца

И02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца

105 ревматические болезни митрального клапана

И05.0 Митральный стеноз

И05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана

И05.2 Митральный стеноз снедостаточностью

И05.8 Другие болезни митрального клапана

И05.9 Болезнь митрального клапана (не уточняется)

106 ревматические болезни аортального клапана

И06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана

И06.2 ревматический аортальный стеноз изнедостатнистю

И06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана

И06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана, не уточняется

107 ревматические болезни трикуспидального клапана

И07.0 трикуспидальная станоз

И07.1 Трикуспидальная недостаточность

И07.2 трикуспидального стеноза с недостаточностью

И07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана

И07.9 Болезнь трехстворчатого клапана, не уточняется

108 поражения нескольких клапанов

И08.0 Совместное поражения митрального и аортального клапанов

И08.1 Объединенные поражения митрального и трехстворчатого клапанов

И08.2 Объединенные поражения аортального и трехстворчатого клапанов

И08.3 Объединенные поражения митрального, аортального и трехстворчатого клапанов

И08.8 Другие множественные болезни клапанов

И08.9 Множественное поражении клапанов, не уточняется

И09 Другие ревматические болезни сердца

И09.0 ревматический миокардит

И09.1 ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен

И09.2 Хронический ревматический перикардит

И09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца

И09.9 ревматические болезни сердца, не уточнены.

Примеры формулировки диагноза. Примечание: При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверный атак ревматической лихорадки; б) степень тяжести первичного и возвратного без порока сердца кардита; в) тип ревматической пороки сердца; г) доказательства предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит, а также повышение титров антистрептококковых антител)

1. Острая ревматическая лихорадка, а / ф, активность II. Кардит. av блокада I степени. Артрит обоих коленных суставов. Церебральный васкулит. СН I, ФК И. ФНС I.

2. остраяревматическая лихорадка, а / ф, активность И. Хорея. СН 0.

3. Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка, а / ф, активность И. Кардит. Комбинированная митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия III степени. Желудочковая экстрасистолия, II класс по Лаун. СН II А, ФКИИИ. Приступ острой левожелудочковой недостаточности (дата).

4. Ревматическая болезнь сердца. Комбинированная митральный порок с преобладанием стеноза левого венозного отверстия III степени. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. СНIIБ, ФК ИИИ.

Таблица 5.4.

Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса (В.А. Насонова, 1989).

Степени активности | Клинические признаки | ЭКГ, ФКГ- и рентгенологические данные | Лабораторные показатели

III (максимальная) | общие и местные проявления с наличием лихорадки, перегрузки экссудативного компонента, поражения внутренних органов (панкардит, диффузный миокардит, пневмония, плеврит, гепатит, полиартрит) | порушнення првидности и реполяризации на ЭКГ, регистрация шумов на ФКГ, изменения ЭКГ, ФКГ, рентгенологические данные об увеличении сердца, пневмонии, плеврита | высокие показатели воспалительной и иммунологической активности. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз 10-12 · 109 / л, СОЭ более 40 мм / ч; С-РБ (+++), б2 глобулины 13-14%; серомукоид 0,2-0,6; ДФА 0,25-0,5 ЕД высокие титры АСГ, АСК, АСЛ-О; г-глобулины-25%. Существенное повышение проницаемости стенки капилляров 2-3 ст.

II (умеренная) | умеренные клинические проявления ревматической атаки, без выраженной лихорадки и экссудативного процесса, с менее выраженными изменениями со стороны внутренних органов: подострый ревмокардит, плеврит, полиартрит, хорея, возможна кольцевидная эритема | признаки кардита умеренно выражены | Лабораторные показатели активности процесса выражены умеренно. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз до 10 · 109 / л, СОЭ 20-30 мм / ч; С-РБ (++), б2 глобулины 11-13%; г-глобулины - 22-25%. серомукоид 0,2-0,6ОД; ДФА 0,25-0,3 ЕД. Умеренное повышение титров серологических показателей.Увеличение проницаемости капилляров.

I (минимальная) | Клиническая симптоматика ревматического процесса выражена слабо, почти отсутствуют явления экссудативного воспаления, преимущественно моносиндромний характер воспаления. С висцеральных проявлений: непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, трудно поддается лечению, возможно хорея, васкулит, артралгия, подкожные ревматические узелки. |

изменения ЭКГ, ФКГ, рентгенологические адекватные изменениям в сердце, обычно выражены слабо. |

Мало отличаются от нормы или минимально повышены.

Клиника. Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм клинических проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойственна ряд особенностей, а именно:

1) н связь с перенесенной стрептококковой инфекцией

2) наличие абсолютных признаков ревматизма по Кисель Джонсон Нестеровым;

3) склонность к формированию пороков сердца.

Согласно А.И. Нестеровым (1973), в развитии ревматического процесса выделяют три периода. Они имеют практическое значение, ориентируя врача на раннее профилактическое и патогенетическое лечение ревматизма.

I период (латентный). Длится 2-4 недели. Этот период характеризуется процессами иммунологической перестройки после стрептококковой инфекции до начала ревматической атаки. Протекает бессимптомно с клиническими проявлениями, характерные периода инфекции, затянулся (слабость, недомогание, снижение работоспособности, носовые кровотечения, бледность кожных покровов).

II период. Период гиперергических реакций с клиническим оформлением болезни в виде мигрирующего полиартрита крупных суставов, кардита, васкулита и др. При активном лечении в первые 7-10 дней возможно полное выздоровление.

III период. Период многочисленных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемодинамических осложнений. Характеризуется прогрессированием иммунологических расстройств, склонностью к аутоиммунизации. Собственно этот период и формирует все присущие ревматизма клинические варИанта.

Основные клинические дифениции ревматизма.

Выделяют сердечные и внесердечные проявления ревматизма. Начало развития и продолжительность ревматических синдромов приведена в табл. 4.

Таблица 5.5.

Хронология развития основных клинических синдромов ревматизма

(В.А.Насонова, 1990).

Клинический синдром | Начало после инфекции (дни) | Продолжительность клинического синдрома (дня)

Кардит | 20-30 | До 60

Артрит | 20-30 | До 40

Хорея | 20-30 | До 200

подкожные узелки | 50-100 | До 60

Эритема | 20-30 | До 60-100

Боль в животе | 15-20 | До 10-15

Ревматический полиартрит.

Это один из главных клинических проявлений и диагностических критериев ревматизма.

Характерны следующие признаки:

1. Симметричное поражение крупных суставов.

2. Летучесть артритов, что проявляется быстрым появлением и обратным развитием (даже без лечения) воспалительного процесса (мигрирующий характер суставного синдрома).

3. Возвратность артрита все суставные проявления исчезают безвозвратно.

4. Резкая болезненность и ограничение движений в суставах в момент атаки.

5. Вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей.

Для клиники характерно появление болевого и суставного синдромов, быстро нарастают, температурная реакция. Движения в суставах резко ограничены. Суставы увеличены в о объеме, заметная отечность периартикулярных тканей. Кожа над суставами красная и горячая. Положение в постели больного часто с полусогнутыми конечностями.

Ревматический кардит.

Именно этот синдром определяет нозологическую специфичность ревматизма и исход болезни в целом.

Загрузка...

Страницы: 1 2 3