Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Хроническая почечная недостаточность.

Определение. Хроническая почечная недостаточность (N18) (ХПН) это симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением количества и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, расстройства всех видов обмена веществ, деятельности органов и систем, кислотно щелочного равновесия.

Этиология. Этиологические факторы развития ХПН (по Н.А. Мухиным и И.Е. Тареева, 1985).

1. Заболевание, характеризующееся первичным поражением клубочков: ХГН, быстропрогрессирующий ГН.

2. Заболевание, характеризующееся первичным поражением канальцев и интерстиция: ХПН, интерстициальный нефрит, радиационный нефрит, балканская нефропатия.

3. Обструктивные нефропатии: сечокам яна болезнь, гидронефроз, опухоли мочевыделительной системы.

4. Первичные поражения сосудов: злокачественная АГ, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь.

5. Диффузные заболевания соединительной ткани: СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и пр.

6. Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушения обмена кальция (гиперкальциемия).

7. Врожденные заболевания почек поликистоз, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

Причиной терминальной ХПН в 55 80% больных является ХГН.

Патогенез ХПН. Основные патогенетические факторы ХПН

1. Нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотного обмена мочевой кислоты, креатинина, аминокислот, гуанидина, фосфатов, сульфатов, фенолов, токсическое воздействие этих веществ на ЦНС и другие органы и ткани.

2. Нарушение электролитного обмена (гипокалиемия, гиперкальциемия)

3. Нарушение водного баланса.

4. Нарушение кроветворной функции почек, развитие гипорегенераторнои анемии.

5. Нарушение кислотно-щелочного равновесия развитие, как правило, метаболического ацидоза.

6. Активация прессорного функции почек и стабилизация артериальной гипертензии.

7. Тяжелые дистрофические изменения во всех органах и тканях.

Морфологический субстрат ХПН. Основной причиной ХПН, возникающая на фоне ХГН, является склероз, гиалиноз клубочков, которые сопровождаются атрофией канальцев и склерозом стромы почки. Изменения нефронов и стромы всегда сочетаются с изменениями сосудов, особенно артериол.

Эволюция большинства форм ХГН завершается фибропластическая трансформацией, характеризующийся склерозом капиллярных петель клубочка, синехиями сосудистых звеньев с капсулой, образованием фиброэпителиальный и фиброзных полумесяцев, огрубение и склерозом капсулы клубочков.

Развивается вторично сморщенная почка, в которой большинство клубочков полностью склерозированные и гиалинизированной; лишь единичные сохранившиеся клубочки компенсаторно увеличены. Просвет сохранившихся канальцев кистозно расширен, заполнен гиалиновыми цилиндрами, их эпителий уплощен; суб или атрофированный, строма почечной коры и мозга склерозированные.

Классификация. В МКБ Х пересмотра ХПН находится в рубрике N18 N19.

N18 Хроническая почечная недостаточность

Включено: хроническую уремии

диффузный склерозирующей гломерулонефрит

N18.0 Терминальная стадия болезни почек

N18.8 Другая хроническая почечная недостаточность

уремического: -невропатия; -перикардит

N18.9 Хроническая почечная недостаточность, не уточняется

N19 Не уточняется почечная недостаточность

Уремия БДТ

Таблица 4.5.

Классификация ХПН

Основные

заболевания | Критерии ХПН | Степень

и

(начальный) | ИИ

(выраженный) | ИИИ

(тяжелый) | IV

(терминальный)

ХГН

(А.П. Полищук

и соавторы, 1983)

ХПН

(М.О. Лопаткин И.М. Кучинский 1973) | Лабораторные

Креатининемия

(ммоль \ л)

кальциемии

(ммоль \ л)

Магниемия

(ммоль \ л)

Гемоглобин

г \ л

Клинические и лабторных |

0,136-0,352

2,25-2,0

0,9-1,09

135-119

Латентный

(клинических

проявлений нет ССИ снижен до 50-80, Uosm

в пределах 400-500 |

0,353-0,701

2,01-1,94

1,091-1,356

118-89

Компенсова ный

(легкая диспепсия, сухость во рту;

слабость, полидипсия, Изота-Руре, ССИ уни -

жений к

30 Uosm до 350 |

0,702-1,055

1,93-1,85

1,366-1,59

88-66

Интермитую чей

(углубленное ния всех

проявлений

нередко

обратное развитие Сои-снижен

25 и больше, развивается ацидоз |

& gt; 1,055

& lt; 1,85

& gt; 1,59

& lt; 66

Терминальный

(прогрессивный разви-ток уремии, ССИ-20 и

ниже, електролитемия, нарушение

всех видов обмена, улучшение

состояния больного без диализа исключено

Согласно Европейских рекомендаций по гемодиализа, о развитии ХПН свидетельствует креатининемия 150 ммоль / л и выше у мужчин и 120 ммоль / л и выше у женщин, что соответствует уровню клубочковой фильтрации 50 мл / мин.

Таблица 4.6.

СКФ, мл / мин | Креатинин крови, ммоль / л | Максимальная относительная плотность мочи

Мужчины | Женщины

90-60 | & Lt; 0,14 | & Lt; 0,105 | & Gt; 1018

60 | 0,14 | 0,105 | 1018

ХПН

50 | 0,15 | 0,12 | 1017

30 | 0,18 | 0,15 | 1015

15 | 0,52 | 0,44 | 1012

Примечание: максимальное относительную плотность мочи приведены частично по данным Т.Д.Никулы, 2000.

Учитывая то, что с развитием ХПН причина, обусловила необратимую потерю функции почек уже не имеет существенного значения, понятие нозологической формы меняют диагнозом "хроническое заболевание почек", который является интегральным. В зависимости от скорости клубочковой фильтрации, выделяют 5 стадий ХЗП.

Таблица 4.7.

Характеристика стадий хронического заболевания почек

Стадии | И | ИИ | ИИИ | ИV | V

СКФ, мл / мин | & Gt;90 | 51-89 | 30-50 | 15-29 | & Lt; 15

Потребность проведения диализа | - | Предиализ | Предиализ | Предиализ | Диализ

По стадиям ХЗП определяют необходимость проведения органопротекции или заместительной терапии, которую рекомендуют начинать при уровне КФ ниже 60 мл / мин. Ренопротекция предусматривает проведение мероприятий сопутствующей терапии, способствует сохранению остаточной функции почек (ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II). При установлении срока начала диализа исходят из того факта, что в случае его раннего проведения (при СКФ 12-15 мл / мин) качество жизни больных выше, чем у тех, которым он начат позже (при СКФ 7,5 мл / мин). По мнению некоторых авторов, через год диализных процедур эта разница нивелируется.

Таблица 4.8.

Виды лечения хронического заболевания почек в зависимости от уровня клубочковой фильтрации и креатинина крови

СКФ, мл / мин | Креатинин крови, ммоль / л | Вид лечения

90-60 | 0,14 у мужчин

0,105 у женщин | Лечение основного заболевания +

ренопротекции

60 | 0,14 у мужчин

0,105 у женщин | Ренопротекция +

Отдельные виды заместительной терапии

50 | 0,15 у мужчин

0,12 у женщин | Ренопротекция +

Все виды заместительной терапии

30 | 0,18 у мужчин

0,15 у женщин | Ренопротекция +

Все виды заместительной терапии

Адекватное лечение больных хроническим заболеванием почек позволяет почти вдвое продлить додиализном период.

Примеры формулировки диагноза.

Первичный хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.

Хронический гломерулонефрит. Фаза обострения, мочевой синдром, ХПН II в.

Клинические проявления ХПН. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, кардиомегалия, перикардит, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, прогрессирование признаков атеросклероза.

Органы дыхания: отек легкихь, плеврит.

Органы пищеварения: поражение слизистых оболочек (глоссит, хейлит, стоматит, эзофагит, гастропатия, энтерит, колит, язвы желудка, язвенный колит), функциональные нарушения (анорексия, дисгевзия, агевзия, тошнота, рвота, икота, запоры, метеоризм, кишечная непроходимость, органические поражения желез (паротит, панкреатит).

Органы кроветворения: тромбоцитопатия, анемия, лимфопения, незначительная тромбоцитопения.

Изменения кожи: бледность с субиктеричность, сухость, следы от расчесов, геморрагическая сыпь, полиморфные высыпания различного происхождения (инфекционного, аллергического), трофические поражения (некрозы, изъязвления).

Нарушение метаболизма при ХПН вызывают также лимфопатия, миалгия, судороги, осалгии, переломы, асептические некрозы костей, подагрические и псевдо подагрические проявления, откладывание кальция и мочевины в коже, запах аммиака изо рта, гиперлипидемией, непереносимость углеводов.

Характерными для ХПН также изменения поведения и характера, психические и неврологические расстройства: уремическая энцефалопатия, астения, депрессия, фобии, параноидный состояние, нарушение сознания, сосудистые осложнения (геморрагические или ишемические инсульты) уремическая полинейропатия, парезы и параличи, другие изменения чувствительности и двигательной функции.

Кроме того, для ХПН характерны нарушения системы иммунитета: повышенная склонность к интеркуррентных инфекций и снижению противоопухолевого иммунитета.

Диагностические критерии и дифференциальный диагноз. Диагностическими критериями для ХПН, согласно приведенной выше классификации А.П. Пелещука (1983), является уровень креатинина, кальция, магния, гемоглобина в сыворотке крови. Выявление азотемии побуждает к проведению обследования с целью установления причины последней.

В анамнезе поражения паренхимы почек, болезни сердца и сосудов, системные и эндокринные заболевания, нарушения проходимости мочевых путей.

Течение, осложнения, прогноз. Ранними клиническими проявлениями ХПН является олигурия, никтурия, анемия, несколько позже слабость,сонливость, зуд, кровоточивость, "уремическая" подагра, диспепсия, гипертензия, энцефалопатия. При прогрессировании сухой или экссудативный перикардит, отек легких, уремическая кома.

Клинико-диагностические признаки 4-х стадий ХПН

I. Сохранена водовидильна функция почек, азотемия к 71-107 ммоль \ л, умеренный ацидоз.

II. Олиго-, анурия, задержка жидкости, гиперазотемия, ацидоз, диселектролитемия, артериальная гипертензия. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов обратные.

III. То же, что и при второй, но тяжелая сердечная недостаточность II Б стадии.

IV. Тяжелая уремия, гиперазотемия, диселектролитемия, декомпенсированный ацидоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, приступы сердечной астмы, анасарка, тяжелая дистрофия печени и других органов.

Данные дополнительных методов исследования.

- Общий анализ крови: анемия, токсический лейкоцитоз со сдвигом влево.

- Общий анализ мочи изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

- Биохимический анализ крови: гипонатриемия, гиперкальциемия, азотемия, гиперкреатининемия, повышение уровня мочевины и мочевой кислоты.

- кислотно-щелочное равновесие метаболический ацидоз.

- Проба Реберга Тареева снижение клубочковой фильтрации менее 60 мл \ мин.

- ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемия.

- рентгенологическое исследование: "уремическая" легкое двустороннее очаговое затемнение от ворот легких, перикардит;

- исследование глазного дна: тяжелая ретинопатия;

- исследование желудочной секреции: анациднисть;

- Фиброгастродуоденоскопия: атрофия слизистой оболочки;

- УЗИ, радиоизотопная ренограмму: уменьшение размеров почек.

ХПН дифференцируют с острой почечной недостаточностью, хронической печеночной недостаточностью; хронической сердечной недостаточностью ИИ Б-III ст., микседемой, ангионевротический отек Квинке, энтеропатией с безбелковыми отеками.

Лечение. Рекомендуеться режим - в зависимости от стадии процесса.

Диета № 7 с ограничением белка, жидкости, поваренной соли.

Сорбенты: оксицелюлоза, полиальдегиды.

Коррекция электролитного баланса: солевые растворы, трисоль, ацесоль, глюконат кальция, реополиглюкин, 20% раствор глюкозы.

При ацидозе натрия гидрокарбонат и натрия лактат.

При алкалозе аммония хлорид, калия хлорид, панангин.

"Петлевые" диуретики фуросемид, этакриновая кислота.

При гипертензивном синдроме артериальные вазодилататоры: празозин, гидралазин, натрия нитропруссид, централини алфа агонисты (клофелин), блокаторы бета адренорецепторов (атенолол, пропранолол).

При анемии эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, препараты железа, витамины группы В.

Хронический гемодиализ в сочетании с гемосорбцией и гемофильтрации.

Терминальная стадия ХПН является показанием к пересадке почки. Последняя не показана в случае туберкулеза почек, злокачественных новообразований, значительных недостатков мочевыводящих путей, хронических нагноительных процессов и тяжелых атеросклеротических поражений магистральных сосудов, а также психически неполноценным лицам. С осторожностью определяются показания к трансплантации почки при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых существует высокий риск развития после трансплантационных осложнений в результате проведения иммунодепрессивной терапии.

Профилактика. Заключается в постоянном диспансерном наблюдении нефрологов за лицами, страдающими хроническими заболеваниями почек.

Такие больные должны безоговорочно соблюдать лечебно профилактических мероприятий: режима, диеты, соответствующего фито- и медикаментозного лечения. Профилактическим направлением по развитию и прогрессированию ХПН является решение вопросов о беременности и родах, рациональное трудоустройство, проживание в определенных климатических условиях для определенного контингента нефрологических больных.

диспансерное наблюдение за больными ХПН осуществляют нефрологиполиклиник. Больные с ХПН I в. не менее 2 раз в год осматриваются основным специалистом, а также стоматологом, отоларингологом, окулистом, акушером-гинекологом. Частота наблюдения при ХПН II в. увеличивается до трех раз, III ст. до 3-4 раз в год.

Методика диспансерного наблюдения предусматривает также обеспечение пребывания в определенных климатических условиях. Наличие ХПН независимо от степени является основанием для проведения экспертизы трудоспособности. Больным ХПН I в. без наличия синдрома АГ устанавливается III группы инвалидности с улучшением условий труда. Больным ХПН II в. с повышением АД и пациентам с ХПН III ст. определяется II группа инвалидности. Больные, нуждающиеся в лечении гемодиализом, являются инвалидами I группы.

Больным с пересаженной почкой группа инвалидности устанавливается по индивидуальным показателям в зависимости от функционального состояния трансплантаты, общего самочувствия, осложнений, характера профессиональной деятельности.

Загрузка...