Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
ПИЕЛОНЕФРИТ

Реферат

Пиелонефрит.

Определение. Пиелонефрит - это неспецифический бактериальный воспалительный процесс, который локализуется в лоханочно чашечково системе почки и в ее тубуоинтерстициальний зоне (И. Борисов, 1995).

НН является самым распространенным заболеванием почек и вторым по частоте заболеванием человека. Собственно этим термином об соединяется группа заболеваний гетерогенных с точки зрения как эпидемиологии и этиологии, так и патогенеза, клинических особенностей и прогноза.

Этиология, патогенез. Этиологическими факторами ПН являются кишечная палочка, энтерококки, протей, синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла. Для хронического ПН (ХПН) присуща разнообразие - "ассоциация" возбудителей. Возбудителем заболевания может быть дрожжевой грибок, а также вирусы. В отдельных случаях возбудителями ПН являются измененные формы микроорганизмов L формы.

Схема патогенеза ПН (за Борисовым И.А., 1997)

| Макроорганизм

v

Иммунный ответ

| v |

Антигенспецифична | фагоцитоз | Другие факторы защиты

v |

| Клеточные реакции, цитокины, гидролазы, супероксид

v

Общий ответ

v

Пиелонефрит

v

Проникновение в почку

| ^

Продвижение вдоль стенки мочеточника | Пиеловенозний рефлюкс | Противодействие опсонизацией и фагоцитоза

^ | | ^ | ^

Адгезия к уроепителию | & Gt; | Функциональная обструкция мочеточника | К-антиген

^ | ^

Р-фимбрии | В-антиген

^

Микроорганизм

Морфологические формы ПН:

Серозный, гнойный и острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией.

Серозный ПН краевое стояние лейкоцитов в капиллярах, утечки стромы серозным экссудатом с одиночными лейкоцитами, венозным повнокрив ям, многочисленными диапедезные кровоизлияния в строму. Белковая дистрофия, некробиоз и некроз почечных канальцев.

гнойный ПН очаговый, диффузный и абсцедирующий. приочаговом в просветах канальцев и перитубулярный гнезда скопления лейкоцитов. При диффузном экссудат распространяется на сосудистые петли клубочков, прорывается к канальцев и к просвету клубочков. При гнойном ПН с абсцедированию очага гистолиз с формированием микроабсцессов на фоне диффузной гнойной инфильтрации.

Острый ПН с мезенхимальной реакцией уменьшение лейкоцитарной инфильтрации стромы, пролиферация лимфогистиоцитарная элементов, фибропластическая трансформация клеток пролифераты и начало фиброза почки.

При ХПН почки уменьшены, изменения асимметричны. В интерстиции разной степени склероз с инфильтрацией лимфоидно гистиоцитарная элементами, атрофия эпителия канальцев с расширением их просвета и заполнением его белковыми цилиндрами перигломерулярним экстракапиллярная склерозом, изменениями мелких и средних артерий в виде продуктивного эндартериита.

Классификация. В МКБ Х пересмотра пиелонефриты находятся в рубрике N10 N12.

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Острый

- инфекционный интерстициальный нефрит

- пиелит

- пиелонефрит

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический

- инфекционный интерстициальный нефрит

- пиелит

- пиелонефрит

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, д связан с рефлексом

Пиелонефрит (хронический), д связан с пузырно-мочеточниковый рефлексом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит (хронический), д связан с

- аномалией | лоханочно-мочеточникового с единения

тазового сегмента

мочеточника

- искажением

- обструкцией

- стриктуры

N11.8 Другой хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Необструктивный хронический пиелонефрит БДТ

N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, не уточнен

Хроническиой

-интерстициальний нефрит БДТ

-пиелит БДТ

-пиелонефрит БДТ

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточнен как острый или хронический

-интерстициальний нефрит БДТ

-пиелит БДТ

-пиелонефрит БД

Классификация ПН (по А.Я. Пытель, 1968, 1977)

- По локализации: односторонний, двусторонний.

- По происхождению: первичный, вторичный.

- По течению: острый, хронический.

Фазы: обострение, ремиссии.

По путями распространения инефекции: гематогенный (нисходящий), урогенный (восходящий).

Классификация по Л. Пирогом (1998)

Таблица 4.3.

Классификация хронического пиелонефрита

Механизм поражения | Первичный (гематогенный)

Вторичный (восходящий, уриногенным)

Локализация | Односторонний

Двусторонний

Прогредиентное

Фаза | Обострение

Неустойчивая ремиссия

Ремиссия

Стадия | Догипертензивна

Гипертоническая

Хроническая почечная недостаточность

Осложнения | Гидронефроз, паранефрит, уросепсис

В современной мировой литературе при оценке пиелонефрита чаще всего используют признаки, приведены в следующей таблице.

Таблица 4.4.

Классификационные признаки пиелонефрита

Пиелонефрит | По состоянию уродинамики | Течение процесса (только для хронического) | Функции почек | SIRS

Острый

Хронический | Превинний

Вторичный | Рецидив

ремиссия | Без нарушения функции

С нарушением функции | Присутствует

Отсутствует

Примечание: SIRS systemic inflammatory response syndrome (передсепсис).

Пиелонефрит считают острым, если он длится до 6 месяцев. Первичность или вторичность пиелонефрита определяется состоянием уродинамики. Вторичные пиелонефриты диагностируются урологами. О ходе процесса идет речь только в случае вторичного характера заболевания. При установлении диагноза пиелонефрита состояние функции почек не учитывается в выпадку отсутствии ее нарушения. В случае развития хронической почечной недостаточности при пиелонефрите диагноз формулируют как "хроническое заболевание почек". SIRS передсепсис свидетельствует о наличии септического процесса, причиной или следствием которого является пиелонефрит. В диагнозе этот признак отмечают только при ее наличии. Отдельно указывают на наличие ВИЧ, туберкулеза, ксантогранулематозу.

Таким образом, острый процесс трактуется как острый пиелонефрит. Все остальные признаки указываются только при их наличии. Хронический пиелонефрит трактуют как хронический вторичный пиелонефрит, указывая на причины вторичности и ход процесса (рецидив, ремиссия). Вместе с тем при формулировке диагноза указываются только те признаки, которые наблюдают у конкретного больного.

Примеры формулировки диагноза.

Вторичный хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения, догипертензивна стадия.

Первичный хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения, латентное течение, гипертензивная стадия. Гидронефроз дело.

Клиническая картина. Классическими для ПН является последующие 3 синдромы: мочевой, дизурические, интоксикационный.

1. Мочевой синдром: мутная моча с хлопьевидным, иногда гнойным осадком, которая позже приобретает буро-кровь кремнистых окраски (макрогематурия), протеинурия (до 1 г на литр), лейкоцитурия (пиурия), цилиндрурия (при тяжелом течении заболевания), бактериурия (не менее , чем 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), гипостенурия, никтурия, в отдельных случаях имеющиеся активные лейкоциты в моче (клетки Штернгеймера Мальбна)

2. Дизурическими синдром: частое и болезненное мочеиспускание, суточный диурез увеличен, уменьшен или нормальный (при обострении ПН характерна полиурия).

3. Интоксикационный: недомогание, горячка, озноб, миалгии, артралгии, разбитость, тошнота, рвота при гнойном ПН возможные уросепсис, бактериемический шок, гектическая температурная кривая, озноб, с профузными потами, которые повторяются несколько раз в сутки в периферичней крови лейкоцитоз с нейтрофильным смещением влево, ускорение СОЭ.

Для НН присущ также болевой синдром: боль в пояснице, которая распространяется вниз, по ходу мочеточников в надлобковую участок, низ живота, положительный симптом Пастернацкого, ощущение холода в пояснице, возможно развитие перитонеальных симптомов при локализации нарыва на передней поверхности почки. При тяжелых формах ПН, особенно двустороннего, возможно развитие гепаторенального синдрома с нарушением функции печени.

При остром ПН с обструкцией возможно повышение мочевины в сыворотке крови ненастоящая азотемия, которая является одним из проявлений бактериального шока.

В 45 60% больных ПН возникает гипертонический синдром, наряду с повышением АД до высокого уровня включает гипертрофию левого желудочка, изменения сосудов глазного дна, неврологическую симптоматику. Кроме вышеописанных, для НН присущ тощий синдром.

Диагностические критерии, дифференциальный диагноз. Диагноз ПН основывается на данных клинического, лабораторного, бактериологического, радионуклидного, ультразвукового, рентгеноурологичних методов исследования.

Обзорная рентгенография участка почек: уменьшение размеров почек с одной или двух сторон. Более характерна асимметрия изменений: даже при условии поражения обеих почек они редко пораженные одинаково.

Экскреторная или ретроградная урография: распространение миски, распространение чашечек, изменения их строения. Положительный симптом Ходсона: несоответствие внешнего контура почки воображаемой линии, проведенной по верхушкам чашечек.

Хромоцистоскопия: одно или двустороннее нарушение выделительной функции почек. Радиоизотопная ренография: снижение секреторно экскреторной функции почек (одно или двухсторонняя).

Радиоизотопное сканирование почек асимметрия размеров почек. Диффузные по характеру изменения.

Ультразвуковое исследование почек асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, изменения ренально-кортикального индекса (более 0,4).

Круг нозологических форм для дифференциальной диагностики ОПН: острые инфекционные процессы брюшной и сыпной тифы, паратиф, сепсис при имеющейся картине острого живота аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, аднексит. При латентном протекании ГПН исключаются ОГН и ХГН с мочевым синдромом. Для ХПН дифференциация обязанности язкова, по ХГН интерстициального нефрита, гипертонической болезни, амилоидоза почек, воспалительных заболеваний нижних мочевых путей.

Течение, осложнения, прогноз. В условиях своевременного распознавания, активного лечения ОПН примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В противном случае, происходит переход в ХПН (через 3 месяца протекания ГПН).

Осложнения ГПН: паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, некроз сосочков почек с развитием ОПН, бактериемического шоком, перитонитом.

Течение ХПН: рецидивирующий, с периодами обострения и ремиссии, постепенным развитием ХПН.

Первоначально ХПН это воспаление, которое с момента возникновения имеет хроническое течение с медленным прогрессированием, что часто приводит к ХПН.

ХПН является внутренним 1/3 всех случаев уремии. Способствующие факторы перехода ГПН в ХПН: преждевременное прекращение лечения, сечокам яна болезнь, аномалии почек, воспалительные заболевания соседних органов (колит, аднексит, аппендицит), рефлюксы на разных уровнях мочевых путей, сахарный диабет, хронические интоксикации.

Лечение. Лечение ПН основывается на коррекции нарушений уродинамики и на адекватной антибактериальной терапии. Теоретически обоснована необходимость воздействия на иммунное реагирования организма и нарушение почечной гемодинамики.

ГПН без признаков обструкции мочевых путей подлежит в первую очередь антибактериальной терапии. Лечение каждого больного ОПН с признаками обструкции мочевых путей должно начинаться с восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей с помощью катетера, после чего проводят антибактериальную терапию. каждый больномуой на ГПН с признаками обструкции мочевых путей должен рассматриваться как кандидат на оперативное вмешательство, отказ от которого должно быть четко мотивированным.

Лечение ХПН делится на два этапа: лечение обострения и противорецидивное. На каждом этапе должно основываться на четком представлении о возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным средствам, на представлении о состоянии уродинамики и особенностей пассажа мочи, на оценке функциональных возможностей почек.

Режим: при ОПН и обострении ХПН стационарное лечение с соблюдением постельного режима, длительность которого зависит от срока нормализации температуры тела, динамики симптомов заболевания (исчезновение дизурических явлений, болевого синдрома).

Диета больных ПН предусматривает ограничение острых блюд, приправ, алкогольных напитков, консервов, кофе, какао, г. ясных наваров; ограничение жидкости и соли (до 4-6 г в сутки). необходимо только тогда, когда нарушен отток мочи или имеющаяся АГ. В других случаях ограничивать употребление соли не нужно, а употребление жидкости увеличивают до 2,5 3 л в сутки с целью детоксикации и увеличение водного диуреза, является "потоком", который "смывает" микроорганизмы и улучшает мочеиспускание (последний фактор уменьшает размножение бактерий в мочевом пузыре) (Б.И. Шулутко, 1995г.)

Этиотропное лечения:

И. Полусинтетические пенициллины.

- аминопенициллины:

ампицилин - дом мышечно, внутривенно 1,5-2 г в сутки.

Амоксициллин внутрь 1,5-3 г в сутки в 3 приема.

- Карбоксипеницилины:

Карбенициллин д / м 4-8 г в сутки на 4 др инъекции.

Тикарциллин д / в 12-18 г в сутки на 4-6 др инъекции.

- уреидопенициллины:

Азлоциллин (секуропен) д / в 8-12 г в сутки на 3-4 др инъекции.

мезлоциллином (байпен) д / в 6-15 г в сутки на 3 др инъекции.

Пиперациллин д / м, г / в 4-6 г в сутки на 2-3 др инъекции.

ИИ. Полусинтетические пенициллины в поеднАнне с ингибиторами лактамаз.

- Аугментин внутрь 1,125-1,875 г в сутки в 3 приема, д / у-3,6 г в сутки на 3 др инъекции.

- Уназин внутрь 0,375-0,75 г в сутки на 2 др инъекции.

- Тиментин д / в 12,4-18,6 г в сутки на 4-6 др инъекции.

- Тазоцин д / в 13,5 г в сутки на 3 др инъекции.

ИИИ. Цефалоспорины 1,2 и 3 поколений

первый поколения

- Цефазолин (кефзол) д / м, г / в 2,0 г в сутки на 2 др инъекции.

- Цефалексин (кефлекс) внутрь 0,5-1 г в сутки на 2 приема.

второй поколения

- Цефуроксим (зиннат) всер 0,25-0,5 г в сутки на 2 приема.

- Цефаклор (цеклор) внутрь 0,75 г в сутки на три приема.

3-е поколение.

- Цефотаксим (клафоран) 2,0-4,0 г в сутки на 2 приема.

- Цефтазидим (фртум) д / м, г / в 1,0-2,0 г в сутки на 2 др инъекции.

- Цефтриаксон (роцефин) - д / м, г / в 1,0-2,0 г в сутки однофазного.

IV. Карбопенемы.

- Меронем (меропенем) - д / в 1,5 г в сутки на 3 др инъекции.

- Тиенам д / м 1,5 г в сутки на 3 др инъекции.

V. аминогликозиды:

- Гентамицин д / м 3-4 мг на кг в сутки на 3 др инъекции.

-  Амикацин д / м, г / в 10 мг на кг в сутки на 2-3 др инъекции.

- Нетромицин д / м 4-6 мг на кг в кг в сутки на 2-3 др инъекции.

Последовательность выбора антибиотиков должна быть следующей:

Аминопенициллины

v

Цефалоспорины 1 или 2-го поколений

v

уреидопенициллины

v

Цефалоспорины 3-го поколения

v

Карбоксипеницилины

v

Карбапенемы

VI. фторхинолоны:

монофторованный

- Пефлоксацин (абактал, пефлацин) внутрь 0,8-1,2 г в сутки в 2 приема; д / в 0,8 г в сутки на 2 др инъекции.

- Офлоксацин (таривид) внутрь 0,4 г в сутки на2 приема; д / в 0,2 0,4 г в сутки на 2 др инъекции.

- Ципрофлоксацин (Ципринол, ципробай, циплокс) внутрь 0,25-1,0 г в сутки в 2 приема; д / в 0,2-0,4 г в сутки на 4 др инъекции.

Дифторовани

- ломефлоксацин (максаквин) внутрь 0,4 г в сутки однократно.

Трифторовани

- флероксацин (хинодис) внутрь 0,2-0,4 г в сутки однократно.

нефторовани хинолоны

- Нитроксолин (5-НОК) внутрь 0,4 г в сутки 4 приема.

- Оксолиновая кислота (грамурин) внутрь 1,5 г в сутки в 3 приема.

- Циноксацин (цинобак) внутрь 1,0 г в сутки в 2 приема.

VIII. Производные нафтиридину

-

Загрузка...

Страницы: 1 2