Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Гломерулонефрит.

Определение. Гломерулонефрит - это двустороннее, в большинстве случаев иммуноопосредованных поражение почек с преимущественно клубочковой локализацией патологических изменений (Л. Пирог, 1995).

В основном, ГН считается самостоятельной нозологической формой заболевания почек. Однако нередко он рассматривается как собирательное понятие, о объединяет различные гломерулопатии, или является следствием поражения почек при других (системных) заболеваниях и патологических состояниях.

Этиология, патогенез. Этиологическим фактором ГН в классическом варианте есть стрептококковая инфекция различной локализации, обусловленная гемолитическим стрептококком группы А.

В то же время, возбудителем ГН могут быть стафилококки, пневмококки, микоплазмы, адено- и риновирусы, вирус гепатита В.

Важным этиологическим фактором ГН считается переохлаждения организма.

Морфологический распределение форм ГН проводится на основании выявленных гистологических изменений клубочковых структур.

Выделяют следующие морфологические формы ГН

1. Минимальные изменения (липоидный нефроз) - оказывается на электронно-микроскопическом уровне (базальная мембрана интактная, депозитов нет. Оказывается только слияния малых отростков подоцитов)

2. Пролиферативный ГН морфологический эквивалент классического после стрептококкового острого ХГН (отсутствуют существенные изменения структур стенок клубочкового капилляра; клубочки увеличены, малокровными, интерстиций набухший, инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами)

3. Мезангиопролиферативный ГН (пролиферация мезангиальных клеток наряду с увеличением мезангиального матрикса, депозиты откладываются в мезангии или в парамезангиальний зоне клубочковой базальной мембраны)

4. Мезангиокапиллярный ГН (мембранозно-пролиферативный) делится на три типа. И тип характеризуется пролиферацией преимущественно мезангиальных клеток, увеличением мезангиального матрикса, диффузным расщеплением или удвоением гломерулярной базальной мембраны с формированием двойного контура, депозиты локализуются субэпителиально; ИИ тип (болезнь плотных депозитов) откладывание депозитов в базальных мембранах клубочков; ИИИ тип депозиты локализованные субэндотелиально, интрамелобразно и субэпителиально; всех трех типов возможно формирование часточковости клубочка с последующим гиалинозом центра дольки (лобулярный ГН).

5. Мембранозный ГН диффузное утолщение базальной мембраны клубочка, ее пунктирность при импрегнации серебром депозиты субэпителиальные.

6. Фокально сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) исключительная форма ГН, при которой сначала поражаются Юкстагломерулярные нефроны; характерно поражение отдельных клубочков, в которых формируется склероз части петель;

7. Фибропластический ГН конечный этап морфологической эволюции (диффузное склерозирование структур нефрона)

Быстропрогрессирующий ГН имеющиеся полумесяцы больше, чем в половине клубочков; наблюдается также линейная депозиция иммуноглобулинов в вдоль гломерулярной базальной мембраны (V тип) или гранулярная депозиция иммуноглобулинов различных классов комплемента в мезангии.

Схема патогенеза ГН

антигенной стимуляции (бактерии, вирусы, микоплазмы)

v

Формирование иммунных комплексов (антиген, антитело, комплемент С3)

которые имеют разный электрический заряд

v

Фиксация циркулирующих иммунных комплексов на структурных сегментах стенки клубочков (формирование субэндотелиальных, интрамембранозних, субэпителиальных, мезангиальных депозитов)

v

Формирование цитокинов

v

Хемотаксис полиморфно ядерных лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов

Активация протеолитических ферментов

v

Растворение генетически чужих фиксированных иммунных комплексов

v

Повреждение капилляров клубочков (увеличение проницаемости их базальной мембраны для компонентов плазмы);

Схема хронизации процесса

Контакт троембоцитив с поврежденным эндотелием

v

гиперагрегация тромбоцитов, функциональная активация

v

Увеличение синтеза тромбоксана А2

v

Нарушение регионарной гемодинамики и повышение проницаемости сосудистой стенки

Классификация. В МКБ Х пересмотра гломерулярные болезни находятся в рубрике N00 N07

Подразделениями .0-.8 обычно не пользуются, если для определения поражения не было проведено специальных исследований (например, биопсии или аутопсии почек). Трехзначные рубрики основываются на клинических синдромах

.0 Незначительные гломерулярные повреждения

Минимальные повреждения

.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

Очаговый и сегментарный:

- гиалиноз

- склероз

Очаговый гломерулонефрит

.2 Диффузный мембранозных гломерулонефрит

.3 Диффузный мезангиальных пролиферативный гломерулонефрит

.4 Диффузный ендокапилярний пролиферативный гломерулонефрит

.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, тип 1 и 3 или БДТ

.6 Болезнь плотного осадка

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, тип 2

.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит

экстракапиллярная гломерулонефрит

.8 Другие болезни

пролиферативный гломерулонефрит БДТ

.9 Неуточненные изменения

N00 ГОСТы некротический синдром

Включено: острый

- гломерулярную болезнь

- гломерулонефрит

- нефрит

- почечную болезнь БДТ

N01 Быстропрогрессирующий нефротический синдром

Включено: те, которые быстро прогрессируют

- гломерулярную болезнь

- гломерулонефрит

- нефрит

N02 Рецидивная и персистирующая гематурия

Включено: гематурии

- качественную (семейную) (детскую)

- с морфологическими поражунием, уточненным

в .0 - .8

N03 хронический нефритический синдром

Включено: хронический:

- гломерулярную болезнь

- гломерулонефрит

- нефрит

- почечную болезнь БДТ

N04 Нефротический синдром

Включено: врожденный нефротический синдром

Липоидный нефроз

N05 Неуточненный нефротический синдром

Включено: гломерулярную болезнь

Гломерулонефрит

Нефрит

Нефропатии БДТ и почечную болезнь БДТ с морфологическими повреждениями

в .0 - .8

N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражений

Включено: протеинурию (изолированную) (ортостатической) (стойку) с морфологическим повреждением, уточненным

в .0 - .8

N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках

N08 Гломерулярные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

Включено: нефропатией при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Таблица 4.1.

Классификация ГН (по Пирогом Л. А. 1995)

Вид | вариант | стадия | Дополнительная

х-ка

Острая | мочевой синдром

нефротический синдром |

Гематурический компонент

Гипертензия

Затяжное течение

Хроническая | то же | - догипертензивна

- гипертензивная

- ХПН | Гематурический компонент

Фаза обострения, ремиссии

Быстропрогрессирующий | Доазотемична, азотемическая

По данным современной мировой литературы, для характеристики гломерулонефрита используют классификационные элементы, приведены в следующей таблице.

Таблица 4.2.

Классификационные признаки гломерулонефрита

Гломерулонефрит | синдром | процесс | Наличие гипертензии | Функция почек | Развитие на фоне

Острый

Быстро прогрессирующий

Хронический | мочевой

нефритический

нефротический | активный

ремиссия | имеется

отсутствует | без нарушения функции

с времянием функции | системного заболевания

васкулита (ANCA +)

Примечание: ANCA + - наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Гломерулонефрит считают острым по его продолжительности до 1 года. Учитывая нередко прогрессирующее течение, при формулировании диагноза принципиальным является определение понятий "острый" и "хронический" гломерулонефрит. Хроническим есть процесс, который длится более 1 года. Течение и прогноз гломерулонефрита определяют по морфологическим субстратом, который получают при нефробиопсия. Состояние функции почек имеет значение лишь при имеющемся его возбуждения.

Пример формулировки диагноза.

1. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант, артериальная гипертензия.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, фаза ремиссии, ХПН-О.

3. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, доазотомична стадия.

Клиническая картина.

Острый гломерулонефрит. N00.

1. Мочевой синдром: олигурия, покраснение мочи или моча в виде м ясных помоев, протеинурия, микро- или макрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), наличие в моче эпителиальных клеток, уменьшение клубочковой фильтрации.

2. Отечный синдром: отеки лица, век с являются утром, возможна анасарка, гидроторакс, гидроперикард, асцит, селективная либо не селективная протеинурия (до 60 90 г / л).

3. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: одышка, кровохарканье (при синдроме Гудпасчера), артериальная гипертензия, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких), распространение тупости сердца, ритм галопа, ослабление I тона, акцент II тона на аорте, склонность к брадикардии , изменения на глазном дне (сужение артериол, феномен "перекреста", отек пипки зрительного нерва, точечные кровоизлияния.

4. Мозговой синдром: головная боль, ухудшение зрения, повышенная м мышечная и психическая возбудимость, снижение слуха, бессонница, ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия).

Основные симптомы Екклампсии: после вскрикивания или глубокого вдоха возникают тонические и клонические судороги поперечно дыхательных м мышц и диафрагмы, потеря сознания, цианоз лица, шеи, набухание шейных вен, расширение зрачков, выделение шумы изо рта, прикус языка, шумное дыхание, напряженный пульс, повышение артериального давления, ригидность мышц, патологические рефлексы.

5. Синдром воспалительного поражения клубочков: боль в пояснице, лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, гипо- и гипергамаглобулинемия.

Хронический гломерулонефрит (ХГН). N03.

1. Мочевой синдром: протеинурия (до 3г в сутки), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры), эритроцитурия, редко лейкоцитурия.

2. Нефротический синдром: отек нижних конечностей, поясницы, спины, гидроторакс, асцит, перикардит, дистрофические кожные рубцы на передней брюшной стенке, бедрах, боковых поверхностях груди, разрывы кожи в наиболее истонченных участках кожи, гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемия.

3. Гипертонический синдром: головная боль, ухудшение зрения, бессонница, явления острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности, проходящие расстройства мозгового кровообращения, гипертензивная ретинопатия, признаки гипертрофии левого желудочка, коронарной недостаточности, дистрофические изменения миокарда, увеличение сердечного выброса, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, замедление периферического кровотока.

4. Астенический синдром: общая слабость, повышенная утомляемость, бессонница.

5. Тощий синдром: пониженный уровень гемоглобина в крови.

6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): высокий уровень продуктов деградации фибрина в плазме крови, снижение уровня антитромбина III и фибринолитической активности, снижение протромбинового индекса, повышение агрегационной способности тромбоцитов, изменения уровня фибриногена в зависимости от морфологического варианта ГН.

Быстропрогрессирующий ГН. N01.

Характерно острое начало с развитием мочевого, нефротичного, гипертонического, астенического, мозгового синдромов, а также с проявлениями сердечно сосудистой недостаточности, энцефалопатия, синдрома ДВС.

Диагностические критерии дифференциального диагноза.

Диагностика ОГН основывается на наличии триады симптомов (отеки, гипертензия, изменения мочи), а также на причинном н связи с инфекционными заболеваниями и переохлаждением.

Дифференциальная диагностика проводится с обострением ХГН, быстро прогрессирующим ГН, опухолями почек и мочевыводящих путей, уротуберкульозом, сечокам яной болезнью, амилоидозом почек, "сердечной" почкой.

ХГН диагностируют на основании перенесенного в прошлом ОГН и наличия основных синдромов: мочевого, нефротического, гипертензивного.

Круг нозологических форм для дифференциальной диагностики включает: ортостатическую протеинурию, пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, интерстициальный нефрит, миеломной нефропатией, подагрическую нефропатию, а также семейные нефриты, уротуберкульоз, опухоли почек, симптоматические артериальные гипертензии.

Основной метод верификации диагноза ГН прижизненная биопсия почек.

Течение, осложнения, прогноз.

ОГН в 40 60% завершается выздоровлением, у остальных больных переходит в хроническую форму или в быстропрогрессирующий ГН. Редко бывают смертельные последствия ОГН. Течение ХГН зависит от клинического варианта:

- ХГН с нефротическим синдромом может персистировать, или часто рецидивировать.

- ХГН с мочевым синдромом характеризуется монотонным течением.

Условием прогрессирующего течения является высокая степень протеинурии (особенно в сочетании с эритроцитурией), а также Неселективная протеинурия. Быстрое прогрессирование ХГН отмечается у лиц пожилого возраста, у мужчин при наличии очагов хронической инфекции, частых респираторных инфекций, хронических заболеваниях легких. Такой ход присущий для всех типов мембранопролиферативного, Фокальносегментарный, фибропластическая ГН.

В вычае ГН с минимальными изменениями и Мезангиопролиферативный течение длительное, стабильное. Быстропрогрессирующий ГН приводит к летальному исходу примерно в течение 2-х лет от начала заболевания. Прогноз неблагоприятный в большинстве случаев.

Осложнения ГН. Сердечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг, острая и хроническая почечная недостаточность, острые нарушения зрения (слепота вследствие спазма и отека сетчатки).

Лечение ГН. Режим: показана госпитализация в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение. Постельный режим до исчезновения отеков и артериальной гипертензии (в среднем 2 4 недели).

При остром быстропрогрессирующем и обострении хронического ГН.

Лечебное питание:

- Ограничение поваренной соли и жидкости;

- Ограничения простых углеводов;

- Ограничение употребления белков;

- Снижение энергетической ценности рациона с учетом энергозатрат организма;

- Исключение из рациона экстрактивных веществ;

- Полное обеспечение потребностей организма в витаминах и минеральных веществах;

Перечисленным требованиям отвечает диета №7 по Певзнеру (последовательно назначаются столы 7а, 7б, 7).

Этиотропное лечение: показано при доказанной роли стрептококковой инфекции

- высокие титры против стрептококковых антител

- положительные результаты смывов носоглотки на стрептококк;

- четкий н связь с перенесенными ангиной, скарлатиной, росистой воспалением кожи и т.д.).

Пенициллин назначают по 500 тыс. ЕД через 4 ч. Дом мышечно течение 10-14 дней.

Можно применять также полусинтетические пенициллины (оксaцилин, ампиокс по 0,5 г в / в 4 раза в сутки) или эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки.

Патогенетическое лечение включает:

- Иммунодепрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики):

преднизолон в дозе 1 мг / кг в сутки в течение 1,5-2 месяцев с последующим уменьшением дозы на 2,5-5 мг через кожних 5-7 дней.

Азатиоприн (имуран), 6-меркаптопурин по 2-3 мг на 1 кг массы тела (150 200 мг) в сутки.

циклофосфамид по 1,5-2 мг / кг (100-150 мг) в сутки.

Лейкеран по 0,2 мг / кг в сутки.

Сандиммун (циклоспорин) по 5-7 мг / кг в сутки.

Продолжительность курса лечения цитостатиками 4-8-10 недель. В дальнейшем поддерживающие дозы (1/2 или 1/3 от оптимальной) в течение 4-6 мес.

При одновременном применении преднизолона и цитостатиков назначают половинные дозы препаратов.

При высокой активности ОГН, ХГН, быстропрогрессирующем течения и резко выраженном нефротическом синдроме показана пульс-терапия: Метил преднизолон (метилпреднизолон, солюмeдрол) ежедневно внутривенно капельно по 1000мгм2 препарата в течение 3-х дней. В дальнейшем продолжают лечение преднизолоном дозой, которую больной принимал до пульс-терапии. Для пульс-терапии применяют циклофосфамид по 10-20 мг / кг х 1 раз в 4 недели.

Существует объединенная схема пульс-терапии по И.Е. Тереевою, 1995.

1-й день 600-1200мг циклофосфамида и 1000 мг метил преднизолона; 2, 3-й дни по 1000 мг метилпреднизолона.

Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами.

гепарин по 5000 10 000 ЕД через каждые 4 6 ч. Курс 6 8 недель.

За 1 2 дня до завершения лечения гепарином назначаются непрямые антикоагулянты в течение 1 2 месяцев.

Фенилин по схеме:

1-й день по 0,03 х 3 раза в день, в дальнейшем по 0,045 0,06 мл в сутки.

Курантил 225 400 мг в сутки в течение 6 8 недель. Поддерживающая доза 50 75 мг 6 12 мес.

Тиклид по 250 мг 2 раза в сутки.

Трентал по 0.2 0,3 г в сутки.

- Применение нестероидных противовоспалительных средств.

Вольтарен (ортофена) 75 150 мг в сутки в течение 4 8 недель.

Индометацин по 50 мг в сутки.

Бруфен (ибупрофен) по 400 мг в сутки.

аминохинолиновые совмки по 0,5 0,70 гр в течение 3 6 недель, в дальнейшем в поддерживающей дозе 0,25 декабря несколько месяцев.

Плаквенил по 0,2 (1 таб) 1 раз в сутки в течение 8 12 месяцев.

симптоматическое лечение:

Загрузка...

Страницы: 1 2