Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
sh; антитрипсина

11. Первичный билиарный цирроз

12. Первичный склерозирующий холангит

13. Болезнь Коновалова-Вильсона

Целесообразно на наш взгляд выделить отдельно:

Хронический алкогольный гепатит.

Н.В. Харченко (1999) предложена классификация ХГ, которая базируется на трех критериях: этиологии, степени активности и стадии заболевания. Согласно этой классификации выделяют:

По этиологии и патогенезу:

1. Хронический вирусный гепатит В (ХГВ)

2. Хронический вирусный гепатит Д (ХГД)

3. Хронический вирусный гепатит С (ХГС)

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (F, G)

5. Аутоиммунный гепатит (тип 1,2,3)

6. Медикаментозно индуцированный хронический гепатит

7. токсический гепатит

8. алкогольный гепатит

9. криптогенный гепатит

По клинико-биохимических и гистологических критериях:

1. Степень активности, которая определяется тяжестью некрозапального процесса.

А) минимальная

Б) умеренная

В) выраженная

2. Стадия, которая определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени

0 фиброз отсутствует

1 слабовыраженный перипоральний фиброз

2 умеренный фиброз с портальными септами

3 выраженный фиброз с порто-центральными септами

4 цирроз печени

Для оценки степени активности ХГ используются также уровень в крови АлАТ; клинические данные:

Минимальная активность АлАТ меньше трех норм, средняя активность АлАТ от 3 до 10 норм, тяжелое течение - АлАТ & gt; 10 норм.

Клиника.

Хронический вирусный гепатит В

Он протекает в две фазы: репликации и интерграции. В случае репликации в клинической картине является следующие синромы и симптомы:

1. Астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение, потеря массы тела от 2 3 до 5 10 кг

2. Болевой синдром (боли локализуються в правом пидребир й постоянные ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в правом пидребир й

3. Диспепсический синдром может быть разной степени выраженности и проявляться постоянной или тразиторною тошнотой, вздутие живота, неустойчивым стулом, флатуленция

4. Симптом гепатомегалии в фазу репликации проявляется ее увеличением на 3 7 см, при этом печень умеренно плотная, край ее заострен, а при пальпации она болезненна. Спленомегалии как правило, не бывает.

5.Синдром моло печеночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых, сосудистыми звездочками, гипоальбуминемией, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.

6. В части больных при вирусном гепатите В есть проявления синдрома холестаза, которые проявляются в частности, транзиторными зудом кожи, повышением риивня билирубина, холестерина, щелочной фосфостазы, гамма-глютамиктрансферазы в крови.

7.Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах м мышцах при отсутствии их припухлости и деформаций, нарушением половой функции (аменореей, снижением либидо, гинекомастией), гломерулонефритом.

9. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В имеют место проявления мезенхиально-воспалительного синдрома, проявляющегося гипергамаглобулинемия, гипоальбуминею повышение уровня тимоловая проба, поликлональной гиперимуноглобулинемиею.

Фаза интеграции.

В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не бути.Разом с тем у части больных наблюдается умеренные признаки астенического, диспенсичного и болевого синдромов, остается незначительная гепатомегалия и проявления синдрома цитолиза (АлАТ превышает норму в 1,5-2 раза) и мезенхимально- воспалительного.

Хронический вирусный гепатит С

При вирусном гепатите С выделяют три фазы: острую, хроническую и фазу реактивации

Острая фаза диагностуеться только у части больных, а в ряде случаев не диагностируется (С.Н. Соринсон, 1999).

Для нее характерны умеренно выражены проявления астенического синдрома и гепатомегалия.Серед проявлений астенического синдрома анорексия, слабость, недомогание.

У части больных признаки диснепсичного синдрому.Високоинформативнимы имеется значительное повышение уровня АлАТ, превышающий норму в 5 и более раз и регистрируется в течение 1,5-2 мисяцив.Неридко повышение АлАт может быть в виде повторных пиков. При слабо выраженной активности процесса подъем уровня АлАт не превышает норму в 1,5-3 раза, но тоже хвилиподибний характер.Також отмечается синдром холестаза, проявляется повышением г-глютамилтранснептидазы и щелочной фосфатази.Пры этом уровне билирубина, альбумина и протромбиновый индекс остаются в пределах норми.Ще одной особенностью, характерной для вирусного гепатита с, является тот факт, специфические антитела, к вирусу гепатита с появляется через 1-2 месяца после повышения АлАт.

Другой особенностью острой фазы является внепеченочные проявления, как узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронический гломерулонефрит, васкулиты и другие, нередко маскируют печеночные проявления. Продолжительность острой фазы 1-2 месяца.

В латентной фазе уменьшаются или исчезают признаки астенического и диспепсического синдрома, желтуха, но остается гепатомегалия.Також наблюдается повышение уровня АлАТ, которое превышает норму в 2-3 раза. При наличии пораженность других органов и систем продолжительность латентной фазы скорочуються.Серед внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции могут быть эндокринные (гипер- или гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет). Кожные (дерматомиозит, крапивница, красный плоский лишай, мультифорна эритема, некротизирующий васкулит), повреждения глаз (увеит язвенный кератит), почечные (гломерулонефрит), гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитонемия, алластична анемия, неходжскинська в-лимфома, макроглобулинемии Вальденстрема), артриты артмерная гипергамаглобулинемия, дисимунолобулинемия, повышение показателя тимоловой пробы, увеличение СОЭ, при ХВГ-Д свидетельствуют о присоединении мезенхимально-воспалительного синдрома

Работа НДV приводит к прогрессирующему течению с быстрым развитием цирроза печени.

Аутоиммунный гепатит.

Заболевание чаще развивается у женщин, девочек в возрасте от 2 до 14 лет (II тип). Клинические проявипры аутоиммунном гепатите разнообразные от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного с наличием или без внепеченочных проявив.Неридко заболевание возникает латентно, проявляясь признаками астенического и умеренно выраженного болевого синдрома. Аутоимуннийгепатит может начинаться с внепеченочных проявлений, как лихорадка, васкулит, артралгии и артриты, аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, фиброзирующий альвеолит, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет

При осмотре больных аутоиммунным гепатитом на шее, лице, руках нередко оказываются сосудистые звездочки на бедрах, брюшной стенке стрии, наблюдается акне, гирсутизм, кушингоидный тип лица.

Очень характерным для АО является значительная гепатомегалия с непропорциональным увеличением левой доли в сочетании с спленомегалией без признаков нормальной гипертензии. Печень при этом плотной консистенции.

Также характерным для аутоиммунного гепатита является синдром желтухи, при умеренной гипербилирубинемии.

Синдром эндокринных нарушений, кроме гирсутизма, строй, акне проявляется при данном Вариани ХГ снижением половой функции, аменореей. Еще одним маркером АО является геморрагический синдром, характеризующийся нормацитарною, нормохромной, гемолитической, а иногда и постгеморрагической анемией, лейконемиею и тромбоцитонемиею. В отдельных случаях регистрируется гиперэозинофильный синдром. С клинико биохимических синдромов поражений печенок для АО характерные цитолитический (активность сывороточных трансиминаз превышает норму в 5-10 раз), мезенхиально-загорючий (гипергама-глобулинемия больше 18г / л поликлональная гиперимуно-глобулинемия) умеренно выраженный синдром холестаза (уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы повышаются в 1,5-3 раза по сравнению с показателями у здоровых

В зависимости от профиля антител и отдельных клинических проявлений необходимо выделять три типа АГ

АГ первого типа составляет 85% всех случаев заболевания, отмечается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает пожилых людей, в клинической картине реже является внепеченочные проявления. Для него характерен более благоприятный прогноз. В крови при нем обнаруживаются антитела при ДНК, гладкой мускулатуры, в частности к актина, печеночно-растворимого антигена (соответственно, АНА, SMA)

Для АГ второго типа, чаще встречается у людей молодого возраста (от 2 до 14 лет), девочек нередко сочетается с Витил, сахарным диабетом, тиреоидитом. Данный тип аутоиммунного гепатита имеет склонность к фульминантного течения. Лечение кортикостероидами при нем дает положительный эффект. Признаками этого варианта АГ является наличие антител к печеночно-почечного микросомального антигена и цитохрома Р-450.

АГ третьего типа наблюдается у людей молодого возраста. При этом выявляются антитела к гладкой мускулатуре, но могут также регистрироваться и антинуклеарные и антитела к растворимого печеночного антигена. Третий тип АГ выделяется не всеми клиницистами.

Клиника токсических поражений печени.

При отравлении хлорированными углеводами развиваются: синдром поражения центральной нервной системы, которое проявляется головными болями, сонливостью, слабостью; диснепсичний синдром, характеризующийся тошнотой, рвотой, диареей; болевым, для которого характерны постоянные тупые боли в правом пидребир й, гепатомегалией

В поздних стадиях развивается синдром хронической почечной недостаточности, проявляющихся слабостью, снижением аппетита, олигурией. Одновременно имеют место признаки синдрома цитолиза (активность АлАТ повышается в 3-4 раза), низложиения билковосинтетичнои функции печени (снижение уровня альбумина, гипопротромбинемия, кровотечения), незначительно выраженный синдром холестаза (уровень щелочной фосфатазы не превышает норму более чем в 1,5-2 раза)

При хронической интоксикации тринитротолуолом характерны геморрагический синдром, асцит, гепатомагелия, поражения периферических нервов

Медикаментозные повреждения печени вызывают разнообразную клиническую картину, определяется механизмом токсического воздействия на структурные комполненты печени. Чаще всего отмечается умеренная гепатомегалия, разной степени синдромы цитолиза и холестаза .. Остайний характерен при токсическом воздействии на печень оральных контрацептивов, метилтестерону, стероидов, циклоспорина

Под влиянием сульфалиламидив, аспирина противоопухолевых препаратов одновременно развиваются синдрома цитолиза и холестаза. Присоединение к ним мезенхимально-воспалительного синдрома по типу аутоиммунного характерно для повреждений печени изониазидом, метилдопа, нитрофуранами

Хронический алкогольных гепатит.

В клинической картине хронического алкогольного гепатита преобладает диснепсичний синдром (тошноты, рвоты, поносы, стеаторея), болевой (боли в верхнем правом квадранте живота), гепатомгалии (печень увеличена в размерах, плотная преимущественно за счет левой доли), умеренно спленомегалия, синдром печеночной анцефалопатии (эйфория, угнетение сознания, неадекватность поведения, тремор конечностей, ладонная эритема, кожные телеангиэктазии. В поздних стадиях приеднюються холестатический синдром, анемия, повышение СОЭ и отечно-асцитический.

Появление последнего является неблагоприятным признаком хронического алкогольного гепатита. Желтуха отмечается у 50% пациентов. В отдельных случаях при хроническом алкогольных гепатите развивается геморрагический синдром

Диагностика ХГ. Сходство клинической картины всех вирусных гепатитов на начальных этапах делает проблему уточення этиологии отдельных форм данного заболевания чрезвычайно актуальной. На данный момент врешении этой проблемы все большее значение приобретает лаболаторного диагностика, занимая центральное место в подтверждении диагноза ХВГ. Как было отмечено при описании клинической картины хронического вирусного гепатита В, при нем имеет место цитолитический синдром, основным маркером, якоого является повышение активности трасиминаз в сирватци крови, преимущественно АлАт. В зависимости от уровня ее повышения необходимо выделить минимальной степени активности АлАт повышение в 1,5-3 раза, средняя степень в 3-10 раз и высокая степень 8-10 и более раз.

ХВГВ можно заподозрить при повышении индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома. В частности, при этом повышении показатели тимоловая проба, гамма-глобулинов не более чем в 1,5 раза выше нормы, имеет место поликлональная гиперимунноглобулинемия, снижение количества Т-лимфоцитов.

В пользу хронического поражения печени свидетельствует нарушение белково-синтетической функции гепатоцитов, проявляется снижение уровня альбуминов, протромбина и протромбинового индекса, падением активности холинэстеразы (последняя определяется только в специализированных учреждениях).

Несколько реже маркером ХВГВ является синдром внутрипеченочного холестаза, маркерами которого является повышение активности щелочной фосфатазы, не более 1,5 2-х норм, гамаглютамилранспептидазы, коньюгованого билирубина, который регистрируется в 7% пациентов (К.П. Майер, 1999). При провождения общего анализа крови в пользу ХГ свидетельствуют анемия, лимфонемия, ускоренная СОЭ.

Иммунологическое исследование крови у больных ХВГВ позволяет выявить увеличение количества иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) снижение количества Т лимфоцитов.

Ультразвуковое исследование печени при хронических вирусных гепатитах специфических признаков не проявляет. В частности отмечается снижение ехощильности печени, увеличение ее размер.

В н связи с неспецифичностью лаборантних, биохимических, инструментальных методов диагностики вирусного гепатита Вособое значение приобретает серодиагностика.

Таблица 3.14.

Маркеры вирусов гепатитов В, С, Д, проявляющихся в различные фазы инфекции

HBV | HCV | HDV

Фаза репликации | Фаза инаграции вируса | Латентная фаза | Фаза реактивации | Активная фаза

HBe Ag

HBs Ag

Анти-HBc -

IgM

DNA-HBV | HBs Ag

Анти-HBc -

IgG

Анти-Hbe

Анти-HBs | Анти-HCV -

IgG

Анти-HCV -

RNA | Анти-HCV -

IgM

HCV-RNA | RHA-NDS

Анти-HDV -

IgM

HBs Ag

Анти-HBV -

IgM

Анти-HBs-маркер, свидетельствует как о ранее перенесенной инфекции, так и о наличии поствакцинальных антител.

Еще до пика повышение активности АлАТ в фазу репликации вируса гепатита В в крови появляются антитела -анти-НВcИgМ, даже при отсутствии НВsAg. В фазу так называемого окна после исчезновения НВsAg и к появлению других маркеров репликации вируса В (анти НВs, анти НВс, анти НВс ИgС) анти НВс ИgМ является единственным серологическим маркером НВV-инфекции. О выраженности репликативной активности свидетельствует обнаружение НВeАg, что является маркером ее высокой степени. Таким образом серологическими маркерами фазы репликации вируса гепатита В является НВАg, НВсАвИgM, НВsAg; ДНК НВV. Появление в сыворотке крови антител к НВс (анти НВс) благоприятный признак заболевания, что свидетельствует о снижении активности репликации вируса.

Маркерами фазы интеграции вирусного гепатита В является наличие в крови НВsAg, НВс Ав и G G отсутствие вирусной ДНК полимеразы; ДНК вируса; появление НВс Ав.

Вирусный гепатит С.

Основными маркерами НСV являются антитела класса ИgM к соr-протеина НСV анти НСV ИgM, который проявляется в 50-80% больных в период обострения и является маркером фазы репликации НСV.

Кроме того, критерием данной фазы служат для выявления в крови НСV и G G и анти НСV-NS4

Для хронического вирусного гепатита С характерны повторные пики повышения уровня АлАТ с превышением нормы больше чем в 5 раз. Информативным является выявление соотношения между количественными поакзникамы ИgG / ИgМ, которое при НСV? 1.

В латентную фазу характерна умеренная гиперферментимия (уровень АлАт не превышает норму в 2-3 раза). Антитела к НСV ИgМ в латентную фазу в крови не обнаруживаются.

В фазу реактивации серологическими маркерами является повторное появление в крови анти-НСV-ИgМ и анти-НСV-NS4

Проинфикування вирусом гепатита Д свидетельствует обнаружение в крови антител к НDАg класса ИgG анти НDV IgG и антител к НД Аg класса и G анти НDV и G. Установлено, при коинфекции титр анти-НDV ИgG не очень высокий, тогда как при суперинфекции они оказываются в более высоких концентрациях. При хронизации патологического процесса в печени анти-НDVИg постоянно оказываются в высоких титрах. При всех вариантах НDV-ко- и суперинфекции методом полимеразной цепной реакции в крови определяется РНК НDV.

Диагностика аутоиммунного гепатита.

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита предложила диагностические критерии этого заболевания, позволяют выставить диагноз определенного или вероятного варианта данной патологии.

В пользу явной АГ свидетельствуют:

а) отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических лекарств, злоупотребления алкоголем;

б) отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

в) повышение уровня г-глобулинов и и G G больше чем в 1,5 раза по сравнению с нормой

г) титры АNA, SMA и ZKM-1 выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;

д) значительное повышение активности АсАТ, АлАТ и меньше виражее повышение щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольных гепатит характеризуется:

а) высокой активностью в крови г-глютамилтранснептидазы

б) повышением в городе в крови иммуноглобулина класса А

в) перевешены повышение аспарагиновой аминотрансферазы

г) лейкоцитоз (10-20х10g / л) с преобладанием нейтрофилов

д) повышением СОЭ

е)баллонной дистрофией гелатоцитив в виде их набухания с бильшення размеров, просветленной цитоплазмы

е) наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина (тельца Мэллори)

ж) воспалительная инфильтрация сегментоядерных лейкоцитами и лимфоцитами печеночных долек.

Дифференциальный диагноз. Клиническую картину, характерную для хронических гепатитов из наличия тех или иных его синдромов и симптомов, могут давать и следующие заболевания:

В пользу рака печени свидетельствуют выявленные очаговых образований при ультразвуковом исследовании печени и комп томография, положительная реакция на б-фетопротеин (выше 1000нг / мл), проведение лапараскопию.

Часто они

Загрузка...

Страницы: 1 2