Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Жовчокам яна болезнь

Определение. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание пищеварительной системы обменного характера, проявляется образованием конкрементов в желчном пузыре (хелецистолитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) и реже в печеночных желчных ходах (внутренне печеночный холелитиаз), (П.Я. Григорьов , А.В. Яковенко, 2001).

Этиология. К причинам, которые могут способствовать образованию конкрементов относят:

- беременность и женский пол. Во время беременности увеличивается на-сичення желчи холестерином. Кроме того, прогестерон тормозит мото-рыка желчного пузыря, а эстрадиол - может вызвать продукцию литогенной желчи. Все это приводит к тому, что у женщин ЖКХ вст-ричаеться в 6-7 раз чаще, чем у мужчин

- ожирение (повышение литогенности желчи в полных является следствием повышенной секреции холестерина)

- характер питания, в частности, уменьшение в рационе пищевых волокон

- наследственность (у сестер женщин с холестериновыми конкрементами желчь более насыщенная холестерином чем в младших сестер женщин, не имеющих конкрементов). Кроме того ЖКХ чаще зустричаеть-ся у людей с группой крови А (II) и В (И) и у гомозиготных близнецов, больных с семейной гиперлипротеидемиею

- сахарный диабет

- болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона, разекция подвздошной кишки)

- прием некоторых лекарств, в частности, контрацептивов, клофибрата

- инфекции желчного пузыря (способствуют повышению в желчи свободно-го билирубина, который имеет свойство соединяться с кальцием и формировать пигментные конкременты

- гемолитические анемии

- цирроз печени

- склерозирующий холангит и, реже, билиарные инвазии

- малоподвижный образ жизни.

Патогенез. В основе патогенетических механизмов развития ЖКХ является нарушение равновесия в системе нуклеации и солюбилизации коллоидных струк- тур желчи. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для утвоние мицелл, то появляется нерастворимый холестерин и такая желчь считает ется перенасыщенной (литогенных).

Холестериновые конкременты образуются в результате врожденной или приобретенной печеночной гиперсекреции холестерина.

Пигментные конкременты образуются в результате пе-ренасичення желчи коньюговамим билирубином и полимерами нероз-действующих солей кальция гидробилирубинату. К Печина ковой гиперсекреции коньюгованого билирубина приводят внутрисосудистый гемолиз, нарушение его энтеропеченочную циркуляции.

Коричневые пигментные конкременты формируются на всем про-тяге билиарного дерева в результате хронической анаэробной бакте-риальный инфекции. Они состоят из муцинового геля, мертвых бактерий, неполимеризованих билирубината кальция и кальциевых мыл.

муциновый гиперсекреция и желатинирование, как и быстрое об-ние ядра могут быть связаны с повреждением слизистой и мяг-зовое оболочки (вторичным по отношению к абсорбции холестери-ном слизистой желчного пузыря (и вести к активации синтеза нитритного оксида. Нарушение сократительной функции жевчного пузыря приводит к более частому цикла и высокой конц-рации пула желчных кислот и в результате-к повышению их гид-рофобности, вследствие повышенной экспозиции первичных желчных кислот в анаэробной флоры дистального отдела кишечника.

После абсорбции вторичные желчные кислоты, деоксихолат по-возвращаются в печень и увеличивают литогенный статус. К форму ния черных пигментных конкрементов приводят дефекты образован ния желчи, а коричневых-нарушения сократительной функции желчного пузыря и механическая обструкция.

Таким образом можно выделить 4 типа конкрементов:

1. Холестериновые, содержащие около 95% холестерина и незначительное количество билирубинового извести;

2. Пигментные конкременты, состоящие из билирубина, холестерина в них менее 30%;

3. Смешанные ХС-пигментно-кальциевые конкременты;

4. Кальциевые конкременты, содержащие до 50% карбоната кальция.

Классификация. В МКБ Х пересмотра жовчекам яна болезнь находится в рубрике К 80.

К80.0 Конкременты желчного пузыря с острым холециститом

К80.2 Конкременты желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (Не первичным склерозирующий)

К80.4 Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) холедохо- и холецистолитиаз.

Согласно современных данных о патогенезе холелитиаза, а также возможностей диагностики данного заболевания наиболее удачной нам вы-является патогенетическая классификация холелитиаза (Ю.Х.Мараховський, 1997) согласно которой выделяют:

И. Периоды болезни

- доклинический

- клинический.

Последние делятся на:

И. Физико-химические стадию.

2. Стадия образования микролитов (диаметр 5 мм и меньше).

3. Стадия макролитиазу и осложненные.

1. Стадия осложненного течения.

По клиническому течению:

- латентную

- диспепсические

- болевых торпидную

- болевых приступообразную.

Осложнения ЖКХ.

- острый и хронический панкреатит

- механическая желтуха

- эмпиема и гангрена желчного пузыря

- перфорация желчного пузыря

- фистула двенадцатиперстной кишки и желудка

- навколомихуровий абсцесс

острый перитонит.

Примеры формулировки диагноза.

И. Жовчевокамьяна болезнь, стадия микролитов.

2. Жовчевокамьяна болезнь, стадия макролитиазу, конкременты в желчном пузыре, болевого торпидная форма, фаза обострения.

Клиническая картина. В физико-химичиий стадии клинических проявлений нет, но при микроскопическом и биохимическом исследовании желчи оказываются перенасыщение холестерином, а также уменьшение в ней концентрации желчных кислот и фосфо-липидов. При микроскопии в порции «В» оказываются холестериновые хлопья, кристаллы холестерина и их преципитаты. В стадии образования микролитов при микроскопичному и биохимич-ном исследовании желчи порции «В» оказываются кристаллы и конгломе-рати кристаллов. При биохимическом исследовании желчи количество холестерина более 20-30 процентов от концентрации в ней общих липидов.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить в Ж.М неоднородности нориднисть жидкого содержимого, появляется вследствие значительной рез-ницы в вязкости слоев желчи "сладж", которые имеют вид облака с многими мелкими ехепозитивнимы вкраплениями.

Для третьей стадии характерна разнообразная клиническая картина, можно выделить в четыре формы.

Латентная форма. Чаще всего встречается при наличии одного конкремента в желчи, который еще и находится в области дна пузыря.

диспепсические - характеризуется диспепсическими симптомами, характерными для заболеваний органов пищеварения, в частности, ощущением тяжести в эпигастрии и правом подреберье, изжогой, видриж-кой воздухом, вздутием живота, непереносимостью острой и жирной пищи, чувством горечи во рту , неустойчивым стулом. Нередко эти явления могут носить периодический характер. При осмотре нередко удается обнаружить болевых точки в правом подреберье (положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера).

болевых торпидная форма. Для нее характерно отсутствие выражен-ных болевых приступов. Преимущественно беспокоят тупые ноющие боли в верхней половине живота, чувство тяжести в правом подреберье. Боли усиливаются после погрешностей в еде, тряской езды, физиче-них перервантажень, отрицательных эмоций. Для боли характерна от-дача в правое плечо, правую лопатку. При пальпации живота характер-на болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси дело, Вольского, Боаса. В части бо-рых наблюдается тошнота, отрыжка воздухом, вздутие живота, раз-лады стула, слабость, раздражительность. У женщин отмечается усиление боли во время менструации. Эта форма холелитиаза может про-довжуватись десятилетиями, а нередко завершается приступами или острым холециститом.

При болевом приступообразные форме характерна типичная кли-ническая картина с волнообразным рецидивирующим течением. Тяжелые приступы желчной колики внезапно возникают. Боли при этом колючего, режущего или распирающего характера в пра-вом подреберье, чаще всего в области проекции желчного меху-ра и в эпигастральной области. Больные во время приступа возбуждены, вынуждены искать какое-то положение. Чаще всего приступ возникает после погрешностей в еде, приема алкоголя, физических напряжений. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую ключицу, сопровождаются тошнотой, рвотой, не при-носит облегчение.

При объективном огдяди необходимо обратить внимание на массу тела больного, наличие ксантоматозних бляшек на верхних сооб-ках и ушах. Живот, как правило, вздут, отмечается выраженная пальпаторная болезненность в области правого подреберья и правой прямой мышцы живота. В этой же области отмечается локальное напряжение мышц брюшной стенки. Нередко повышается температура тела до субфебрильной цифр. В случаях, когда температура высокая (более 39о) и сочетается с напряжением мышц живота, сухостью языка, можно заподозрить деструктивный холецистит.

Довольно часто приступ сопровождается субиктеричность склер и потемнением мочи, редко-светлым калом.

Диагностика.

И. Жовчевокамьяну болезнь можно заподозрить на основании клинических проявлений диспепсии билиарного типа (боли в правом подреберье с отдачей в спину, правую лопатку, правое плечо, провокация боли жир-ной и жареной пищей, а также горечь во рту).

2. Исследованием первого уровня после появления перечисленных выше признаков является ультрасонография желчного пузыря и желчных протоков, которая от-ризняеться высокой точностью и чувствительностью (соответственно 95 и 87% по по Ю.Х.Мараховеькому, И997).

3. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия.

4. Для диагностики ранних, доклинических стадий ЖКХ необходимо провесить-ти этапная хроматическое дуоденальное зондирование с графической реестра-цией желчеотделение, изучением стимулированного часового дебита октября-чи и ее компонентов с последующимм лабораторным физико-химическим и биохимическим исследованием всех полученных порций желчи. При ЖКХ-же нарушается спивводношення холевой и дезоксихолевой кислот, которое равняется 4: 1 и выше в норме 3: 1.

5. Приступ желчной колики может сопровождаться лейкоцитозом выше 8-10 л и повышением СОЭ выше 15 мм ч. Изучение этих показателей, особенно после приступа позволяет заподозрить осложнений-дит формы ЖКХ.

6. С целью установления причин обтурации билиарного тракта при осложненной ЖКХ (блокировка конкрементами, стриктура, опухолью (показаны эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или транспечинкова холангиография).

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз ЖКХ в первую очередь необходимо проводить с

- обострением хронического некалькулезного холецистита

- острым некалькулезным холециститом

- почечной коликой (особая правосторонней)

- острым аппендицитом

- язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

- правосторонней нижньедолевою крупозной пневмонией.

осложненными формами ЖКХ необходимо дифференцировать с:

- острым вирусным гепатитом

- гемолитическая желтуха

- опухолью головки поджелудочной железы

- хроническим панкреатитом.

Лечение ЖКХ проводится в зависимости от стадии заболевания.

1.В физико-химической стадии ЖКХ показана диета № 5 и 5 "а" с исклю-чением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи. Диета должна быть обогащена клетчаткой с добавлением пшеничной висел-ки (по 15-20 г три раза в день). На фоне этой диеты необходимо принимать 100-150 г сырых овощей и фруктов (за счет моркови, кислой капусты, свеклы, баклажанов, некислых и несладких яблок)

2. Стимуляция синтеза и секреции желчных кислот. С этой целью назначают фенобарбитал по 0,2 г в сутки (Х.Х.Мансуров, 1985), разделив его на 3 приема (по 0.05 г утром и на обед, и 0,15 г вечером), и зиксорин - по 0, 1 г три раза в день внутрь.

3. торможения синтеза холестерину в организме. С этой целью можно назначать ловастатин (мевакор) - по 0,02 г на ночь в течение одного месяца, под контролем уровня холестерина в крови симвостатин (зокор) в дозе от 10 до 40 мг в сутки, один месяц; флувастатин (Лескола) - по 20-40 мг на ночь в течение двух-трех недель.

4. Для улучшения физики-химических свойств желчи можно приме-совать лиобил-по 0,4-0,6 г три раза в день после еды, в течение трех-четырех недель.

5. Мероприятия, направленные на нормализацию массы тела, оттока желчи (ДФК, активный отдых), своевременная коррекция эндокринных время-шень.

6. Необходимо своевременно и в заполненных объеме проводить лечение цирроза печени и гемолитической анемии.

7. Фармакотерапия желчными кислотами (хеносан, хенофальк, хенодиол, урсофальк, Урсодиол, урсо-100, хеносан, уросан (в дозах 15 мг / кг массы тела - для хенохол и его аналогов и по 10 мг на килограмм массы тела для Урсохол и его аналогов. продолжительность лечения хенохол, Урсохолом и аналогами зависит от величины конкрементов и должна продол-жевать от трех до 12 месяцев. Учитывая тот факт, что степень насыщенности желчи холестерином высокий ночью, необходимо всю дозу препаратов принимать на ночь. Показанием к назначению препаратов желчных кислот с ужата

- чистые холестериновые конкременты, не дают тени на рентгено-граммах

- размеры конкрементов не должны превышать 15-20 мм

- желчный пузырь заполнен конкре-ментами не более, чем на половину

- пузырный и общий желчный протоки должны быть проходными

- необходимо избегать приема клофибрата, эстрогенов, антацидных по-ных средств и колестирамина.

В физико-химической фазе показано назначение минеральных вод с преимущественным содержанием сульфатов магния, натрия из расчета 10-20 мл на килограмм массы тела в сутки, разделив ее на три приема за 45-60 мин до еды в течение 21-24 дней, терапевтические тюбажи с концентрированной минеральной водой (Моршинские рассоле) один раз в неделю, в протязи 6-12 месяцев. В латентную стадию ЖКХ проводится такое же лечение, как и в первой. С целью растворения холестериновых конкрементов при тех же условиях показано лечение комбинированным препаратом хено- и урсофалька - литофальк, который способствует образованию мицеллярного раствора и диспер-сии холестерина и назначается по 3 таблетки в сутки. С этой же целью можно использовать ровахол, содержащий 6 циклических монотерпенов (метол, ментол, пинен, бонеол, камфен и цинеол) в оливковом масле и назначается по 1 капсуле на 10 кг массы тела в такие же сроки, что и препараты желчных кислот .

В эту же фазу показана ударно-волновая холелитотрипсия. Критериями для направления больных экстракорпоральной литотрип-сею служат

- ограниченный объем конкремента (солитарный конкремент диаметром не более 3 см, или не более 3 конкрементов диаметром до 1 см

- холестериновые конкременты

- сохранена сократительная функция желчного пузыря

- отсутствие желтухи, холестаза и рецидивирующей лихорадки в анамнезе.

В стадии макролитиазу и осложнений сначала необходимо снять приступ желчного колики.

Для этого назначают периферической М-холинолитики, миотропное спазмолитики, ненаркотические анальгетики в сочетании с препарата-ми первых двух групп.

Одновременно при осложненных формах должна назначаться антибак-те ри аль и дезинтоксикационная терапия по тем же схемам, что и при некалькулезный холецистите.

После ликвидации приступа желчного колики больным ЖКХ III и IV стадии показано оперативное лечение.

Основными показаниями для неотложного хирургического ли-ковка ЖКХ согласно международным рекомендациям являются:

- выраженные симптомы заболевания + функционирующий желчный пузырь с наличием конкрементов

- нефункционирующий желчного пузыря с наличием конкрементов + дилатация по-щего желчного протока

- впервые возникла печеночная колика + нефункционирующий желчного пузыря с наружу ностью в нем конкрементов

- рецидивирующая печеночная колика + конкременты в ЖМ

- рецидивирующая печеночная колика + нефункционирующий жовчовий пузырь с наличием в нем конкрементов

- конкременты в ЖМ + острый холецистит или острый и хроническим ный панкреатит, или обтурационная желтуха. Во всех остальных случаях сроки оперативного лечения определяют-ся после совместной консультации терапевта и хирурга.

Загрузка...