Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

неспецифический язвенный колит

Определение. Неспецифический язвенный колит заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся непрерывным или волнообразным течением, в основе которого лежит диффузный воспалительно-некротический процесс в слизистой оболочке толстой кишки с образованием язв, геморрагий и навоза (А. Окороков, 1999).

Этиология. На данный момент этиология этого заболевания не установлена. Среди возможных подозреваемых факторов инфекции (вирусы, бактерии), диета с низким содержанием пищевых волокон.

Патогенез. НПК является многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным повреждающим агентам. В частности доказано н связь заболевания с антигенами HLA-системы. НПК развивается у носителей HLA-антигенов CW4, ДR3, ДR5 и при отсутствии антигенов AW19, ДR4. При этом бактериальные антигены, токсины, аутоантигены способствуют селективной активации Т-лимфоцитов, нарушению функции макрофагов, которые составляют основную массу воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке толстой кишки. Активация клеток воспалительного инфильтрата приводит к образованию медиаторов воспаления биологически активных веществ липидного или пентозных происхождения, определяющих межклеточные взаимодействия в очаге воспаления. К таким медиаторов относятся эйкозаноиды, которые метаболизируются двумя путями циклооксигеназному и липооксигеназный. В первом случае в очаге воспаления образуются простангландины, тромбоксаны, простая-циклины, а во втором лейкотриены. Последние обладают сильными хемоток-сичнимы свойствами, вызывают миграцию нейтрофилов в очаг воспалений ния, агрегацию, дегрануляцию и высвобождение лизосомальных ферментов. Еще одним медиатором воспаления при УВК является фактор активации тромбоцитов, который стимулирует агрегацию тромбоцитов, дегрануляцию нейтрофилов и тучных клеток, способствует образованию микротромбозов, высвобождению лейкотриенов и гистамина, увеличивает проницаемость сосудов. Кроме того, при УВК растет количество интерлейкинов (ИЛ), как ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-8.

Кроме того отмечается гиперпродукция слизистой толстой кишки на бактерии компенсалив, а Т-лимфоциты (CD4 +) перекрестно реагируют на собственную флору бактероиды, бифидобактерии. Определенное значение играют нестероидные противовоспалительные средники, что снижают продукцию простагландинов и образование слизи и стимулируют способность лейкоцитов к миграции в очаг воспаления и прикрепления к кишечного эпителия. Снижению уровня муцина в просвете толстой кишки, повышению проницаемости ее стенки, уменьшению количества навколоядерних антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАNCA) у больных неспецифическим язвенным колитом способствует и психологический стресс.

Классификация. Согласно Международной классификации болезней 10 просмотра НПК относится к рубрике К-51.

Клиническая классификация НПК приведена в таблице 3.12.

Таблица 3.12.

Классификация неспецифического язвенного колита

(Ю.В. Балтайтис и соавт., 1996; А. Григорьева, 1996)

Течение | Степень

тяжести | Распространенность

поражения | Активность воспаления (по данным эндоскопии) | Наличие осложнений

Молниеносный

Острый

Хронический рецидивирующий

непрерывно-рецидивирующий | Тяжелый

Средней тяжести

Легкий | Тотальный колит с ретроградным илеит или без него

Левый колит

Дистальный колит (протоксигмоидит, проктит) | Выраженная

Умеренная

Минимальная | Системные

Местные

Необходимо отметить, что чаще всего встречается дистальный колит (проктосигмоидит, проктит) для которого характерен легкий или средней тяжести хроничнорецидивуючий течение с минимальной или умеренной активностью воспалительного процесса в слизистой.

Осложнения УПК.

- Токсическое дилатация толстой кишки

- воспалительные колиты

- Перфорация толстой кишки

- Кровотечения из толстой кишки

- стриктури прямой кишки

- Рак толстой кишки

Примеры формулировки диагноза.

1. Хронический неспецифический язвенный колит с поражением дистального отдела толстой кишки (проктосигмоидит), средней степени тяжести, безперервнорецидивуючий течение.

2. Острый неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелая форма, системные поражения.

Клиника. Ведущим в клинической картине являются:

1. Диарейный синдром, который может проявиться тремя вариантами:

- сначала появляется диарея, а затем присоединяется выделение слизи и крови. Данный вариант наиболее характерен для легких форм;

- одновременно появляется диарея и кишечное кровотечение;

- сразу возникает ректальное кровотечение, при этом стул оформлен или кашицеобразный.

2. Болевой синдром (боли умеренные, возникающих перед и слабеют или успокаиваются после стула), отмечается болезненность при пальпации сигмовидной, реже нисходящей кишки.

3. Интоксикационный синдром характерен для тяжелого течения и молниеносных форм и проявляется слабостью, адинамией, повышением температуры тела, снижением аппетита, тошнотой, депрессией, плаксивостью.

4. Дистрофический синдром, для которого характерны похудения, ломкость ногтей, выпадение волос.

5. Синдром системных проявлений, среди которых наиболее часто диагностируются полиартриты, узловая эритема, дерматиты и гангренозного пиодермия, повреждения глаз (увеит, иридоциклит, кератит), аутоиммунный гепатит, цирроз печени, стоматит, нефротический синдром, аутоиммунный тиреоидит. Данный синдром характерен для тяжелых, полных форм неспецифического язвенного колита.

Критерии определения степени тяжести НПК приведены в таблице 3.13.

Диагностика: для постановки диагноза неспецифического язвенного колита обязанности обязательно проведения:

1. Клинического анализа крови

2. Анализа крови на белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ, щелочной и кислой фосфатазы, етерокиназу

3. ректороманоскопия

4. Колоноскопия

5. Иригоскопия

6. Гистологического исследования биоптатов

Ранними эндоскопическим признаками заболевания являются:

1. Смазанность или отсутствие сосудистого рисунка

2. Их сочетание гиперемией и отеком слизистой

3. Зернистость, кровоточивость, эрозии с изъязвлением и фибринозными наслоениями

4. Гистологически воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое проявляется отеком собственной пластинки, расширением и повнокрив ям капилляров, лимфоплазмоцитарная инфильтрацией, криптоничнимы абсцессами, их деформацией, уменьшением массы обкладочных клеток

В поздних стадиях для НПК характерны:

1. Глубокие язвы с "подрывом" окружающей эпителия

2. Отсутствие гаустрации

3. Сужение и укорочение толстой кишки

Таблица 3.13.

Степени тяжести неспецифического язвенного колита.

Признаки | Легкий

Степень | Форма средней тяжести | Тяжелая

Вид

Распространенность поражения толстой кишки | Проктит, проктосигмоидит | Левостороннее колит | Субтотальное или тотальное поражение

Количество дефекаций в сутки | & Lt; 4-х раз | 5-6 раз | & Gt; 6 раз

Добавки крови в стуле | прожилки | Значительное количество крови с калом | Выделение сгустков крови, тканевого детрита

Потеря массы тела | & Lt; 10% | 10-20% | & Gt; 20%

Температура тела | N | 37,1-38еС | & Gt; 38еС

Частота пульса | & Lt; 80 уд. в мин. | 80-100 уд. в мин. | & Gt; 100 уд. в мин.

Системные проявления | нет | Могут быть | +

Местные осложнения | нет | нет | +

Общий белок крови г / л | & Gt; 65 | 65-60 | & Lt; 60

СОЭ мм / ч | & Lt; 25 | 26-30 | & Gt; 30

Нв г / л | & Gt; 111 | 110-105 | & Lt; 105

Гематокрит | & Gt; 0,35 | 0,25-0,34 | & Lt; 0,25

Изменения кишечной стенки | Незначительный отек СОК, незначительная кровоточивость при контакте с эндоскопом, отсутствие крови и гноя в просвете | Отек и набухание СОК, отсутствие сосудистогорисунке этаж язвы, эрозии, воспалительные полипы, кровоточивость | Резкий отек, кровоточивость СОК, язвы и эрозии, большое количество гнойно-кровь кремнистых содержания

Дифференциальная диагностика язвенного колита

I. Болезнь Крона

II. Лучевой (радиационный) колит

III. Инфекционный колит

IV. Медикаментозный колит

V. Ишемический колит

VI. Микроскопический колит

VII. Коллагеновый колит

Лечение. Основные группы препаратов, используемых для лечения НПК

1. Препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

- сульфосалазин 4-6г в сутки (поддерживающая 1-2 г), в 15-20% осложнения в виде лейкопении с агранулоцитоз, кожные проявления, панкреатит, бесплодие у мужчин, нарушение функции почек

- Месалазин (алсалазин, белсалазид, мезакол) препараты без сульфата-пиридин

- Салофальк по 2-4г в сутки (поддерживающая 1-1,5 г в сутки), краверзол, роваза 2 г в сутки.

- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцеллюлозы) по 2-4 г в сутки.

Их преимущества:

- постепенное и длительное высвобождение на всем протяжении всего кишечника

- кишечные расстройства не влияют на продолжительность пребывания лекарства в организме

- эффективный независимо от рН среды

ИИ. Кортикостероиды

- преднизолон 40-60 мг перорально (целесообразнее 1 мг на 1 кг массы тела). В тяжелых случаях 1,5 мг на 1 кг массы тела на 5-7 дней с постепенным снижением дозы в течение 2 недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5 5 мг / сутки в зависимости от клинической и эндоскопической оценки активности процесса;

- Микроклизьмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) 2 раза в день ректально капельно (препараты растворить в 100 мл 0,9% раствора NaCl.

С целью максимального снижения абсорбции ГКС й их системного действия были синтезированы местнодействующие кортикостероидные препараты с низкой абсорбционной способностью и незначительными системными побичнимы эффектами: будезонид (Буденофальк) в клизьмах по 3 мг или по 1 капсуле 3 раза в день (3 мг 3 раза в день); флутиказона пропионат по 20 мг в сутки в течение 4 недель гидрокортизона сукцинат 375-500 мг в сутки или ректально 125-250 мг в свечах; антицитокины: инфликсимаб из расчета 5 мг на 1 кг массы тела ингибиторы липооксигеназы: цилейтон по 800 мг 2р в сутки, в течение 1 месяца; микроклизьмы с рибґячим жиром, 10% раствора эмульсии ейканолу; анестетики: риповокаин в геле, клизьмы с лидокаином (по 800 мг);

ИИИ. Иммуносупрессоры

Азатиоприн и 6-меркаптопурин 2 мг на 1 кг в сутки (преимущественно для лечения в ялоперебигаючих форм, из-за позднего эффекта), минимальная доза - 50 мг в сутки

метотрексата 25 мг внутрь мышечно 1 раз в неделю, а затем в 7,5-15 мг (эффект через 3-4 недели)

Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг внутрь при средних и легких

ИV. Симптоматическая терапия:

Гемодез по 400 мл внутривенно капельно

5% раствор глюкозы по 200-400 мл внутривенно

Одновременно введение препаратов калия панангин 10 мл 4% KCl 50мл, аскорбиновая кислота 10 мл, кокарбоксилаза 100 мг, альбумин, протеин, плазма по 100-200 мл внутривенно.

Лечебные режимы при УВК в зависимости от локализации поражения.

Проктит

1. Активная фаза

- салофальк в свечах 0,5 х 4 раза или

- пентаса в свечах 0,5 х 4 раза в день, или 1,0 х 2 раза

- преднизолон 10 мг (в свечах) 2-3 раза в день

- клизма с кверцетином 1г на 1/2 ст. воды, 0,05% раствором колларгола 50-100 мл, клизма с еликасолем (1 ст. л. сбора на 1 ст. воды)

2. Фаза ремиссии: те же препараты в дозе в 2 раза меньше + клизмы

проктосигмоидиты активная фаза

- клизмы с преднизолоном (30 мг), или гидрокортизоном (125 мг)

- салофальк 2г 1 раз в день внутрь + 2 свечи

- клизма с Салофалька 4г через день + 2 свечикаждый день + клизма с кверцетином и колларголом

Левосторонний колит активная фаза

1.Легкий течение сульфосалазин 3-4г в сутки или

- салофальк или пентаса 2-3г в сутки

- местное лечение

2.Середньоважка преднизолон по 40-60 мг в сутки + местное лечение

3.Важка форма лечение как при тотальном колите.

Тотальный колит активная фаза

1. Легкое течение = лечению легкого левостороннего колита

2. Среднетяжелая = лечению средне тяжелого левостороннего

3. Тяжелая форма гидрокортизон 125 мг х 4 раза внутривенно или преднизолон по 30 мг - 3-4 раза внутривенно 5-7 дней, с переходом на преднизолон по 80 мг внутрь, антибиотики, парентеральное питание. При гормональной зависимости азатиоприн или метатрексат. При гормональной резистентности циклоспорин

Поддерживающая терапия аминосалицилата, преднизолон 40 мг через день, азатиоприн или метатрексат по 50 мг 2 раза в день.

Прогноз благоприятный при легкой и средней тяжести проктите, или проктосигмоидиты. При неэффективности консервативного лечения УВК, а также развития осложнений показано оперативное лечение.

Показания к операции при УВК можно разделить на абсолютные и относительные

К абсолютным относятся такие осложнения как:

- прогрессирующую токсическое дилятация, при которой консервативная терапия в течение 12-24 ч не дает результатов;

- перфорацию

- кишечное кровотечение

- рак толстой кишки

Относительными показаниями к колэктомии является острая и быстро прогрессирующая форма заболевания, резистентной к консервативному лечению.

Загрузка...