Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К 21.0) хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение перцепции верхних отделов дигестивного тракта в виде ретроградного поступления желудочного содержимого в пищевод, с последующим повреждением его слизистой. Наиболее распространенной клиническим признаком рефлюкс-эзофагит является изжога, эндоскопической воспаление или изъязвления слизистой пищевода.

Эпидемиология. Характерные клинические симптомы заболевания проявляются в 20-40% взрослых (в 50-70% беременных и пациентов с ожирением), в основном, в репродуктивном возрасте, тогда как эндоскопические признаки только у каждого десятого.

Рубрификация по Международной классификации болезней МКБ-10:

К 21 Болезнь, сопровождаемая гастро-эзофагеальным рефлюксом

К 21.0 Болезнь, сопровождаемая ГЭР, с эзофагитом

Рефлюкс-эзофагит

К 21.9 Болезнь, сопровождаемая ГЭР, без эзофагита

Эзофагеальный рефлюкс

Классификация. Наиболее принятой является классификация ГЭРБ по эндоскопическими критериям рефлюкс-эзофагит.

Таблица 3.3.

Эндоскопические критерии рефлюкс эзофагита

(при Savari-Miller в модификации G.N.J.Tytgat et al., 1990)

Степень

тяжести | Критерии

0 | Слизистая пищевода без патологических изменений. Желудочно-пищеводное с единения четко выражено.

I | Диффузный или очаговый эритематозная эзофагит. Желудочно-пищеводное с единения сглажено.

II | Эрозивный эзофагит (солитарный или множественные поверхностные дефекты слизистой верхушек складок, как правило, линейные, иногда с экссудатом, занимающие менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода в пределах 5-сантиметровой зоны.

III | Сливные эрозии, покрытые экссудатом или некротическими массами, отторгаются. Сливаясь, эрозии занимают более 10% поверхности дистального отдела пищевода в пределах 5-сантиметровой зоны, ноне охватывают его циркулярно.

IV | Циркулярно расположенные сливные эрозии или экссудативно-, выходящие за пределы 5-сантиметровой зоны, распространяясь в дистальном сегменте пищевода.

V | Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода. Стриктуры и деформации пищевода.

Кроме степеней, характеризующие эволюцию заболевания, выделяют стадии ГЭРБ, является динамической характеристикой эрозивно-воспалительного процесса:

Стадия А умеренная гиперемия слизистой оболочки пищевода

Стадия В видимые дефекты (эрозии) покрыты фибрином

Примеры формулировки диагноза:

- ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит II степени, стадия А

- ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит III степени, стадия В. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

- ГЭРБ, IV степени, стадия В. Хроническая язва пищевода

- ГЭРБ, IV степени, стадия В. Пищевод Баррета с низкой степенью дисплазии

Этиопатогенетические факторы:

- первичное снижение тонуса нижньостравохидного сфинктера, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления, полная или частичная деструктуризация при киле пищеводного отверстия диафрагмы

- уменьшение нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводного слизи, что приводит к угнетению вторичной перистальтики и снижение тонуса грудного отдела пищевода

- повреждающее действие рефлюктанта (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот)

Клиническая картина. Основным и классическим, а часто единственным симптомом ГЭРБ является изжога. Иногда изжога воспринимается как боль за грудиной или сопровождается загрудинной болью ( "синдром передней грудной стенки»). Эзофагеальный боль имеет постпрандиальный характер или возникает спонтанно в ночное время. Распространение боли характерно для типовой стенокардитические иррадиации (в левую половину грудной клетки, левую руку, межлопаточное пространство, левую половину нижней челюсти), что делает необходимым дифференциальную диагностику с ИБС. Поэтому генез болевого синдрома в грудной клетке времянарушение фонации (охриплость) больше выраженное утром, что позволяет отличить его от такого, что является проявлением органо ЛОР-патологии (тонзиллит, ларингит, фарингит, ринит, рецидивирующие отиты у детей). В тяжелых случаях наблюдается напряжение тканей шеи, положительный френикус симптом.

"Горловой ком" так достаточно редкий симптом ГЭРБ, может быть единственным клиническим проявлением болезни. Наличие этого признака требует дифференциации (за снижением частоты) с тревожными состояниями, ранними стадиями новообразований нижних отделов глотки, зобом.

В случае сочетания ГЭР и ДГР ( "двойной рефлюкс Сердюкова") клиническая картина может быть дополнен симптомами верхней (тошнотой, рвотой желчью, чувством распирания в эпигастрии) и нижней (вздутием живота, стеатореей) билиарной диспепсии.

экстраэзофагеальных проявления ГЭРБ обусловлены непосредственным действием рефлюктанту или является следствием висцеро-висцеральных рефлексов. Выделяют бронхопульмональный, ларингофарингеальний, стоматологический и кардиальный экстраэзофагеальных синдромы.

В 15-45% случаев патология дыхательной системы ассоциируется с ГЭР. Микроаспирация желудочно-пищеводного содержимого приводит к ларингобронхоспазму, инфицирование верхних дыхательных путей, пневмонии. Аспирационная пневмония может возникнуть и вследствие макроаспирации, например, во время наркоза (впервые описана Мендельсоном в рожениц, получавших наркоз в родах) или при других состояниях потери сознания.

Нападение "желудочной" астмы является результатом желудочно-пищеводных вагусных рефлексов, обычно возникают в результате приема избыточного количества пищи. Аналогичную природу имеет и рефлекторное апноэ вследствие попадания кислого желудочного содержимого в проксимальную часть пищевода.

Стоматологический синдром при ГЭР представлен истончением зубной эмали преимущественно внутренней поверхности, рецидивирующим кариесом, в тяжелых случаях стоматит. Истончение внутренней поверхности зубной эмали может быть единственным проявлением ГЭР (например, в пациентив с нервной анорексией). Поскольку рвота в таких случаях индуцированной, следует обратить внимание на такие сопутствующие симптомы, как пастозность лица, являющиеся результатом частого повышения внутрибрюшного давления и др екованисть склер.

Езофагокардиальний синдром проявляется неангинальнимы кардиалгиями, иногда нарушением ритма сердца, постпрандиальный или спонтанными.

Таблица 3.4.

Осложнения ГЭРБ (Я. Бабак, 2000)

Характер осложнения | Частота,%

Пептический эзофагит | 22%

пептические эрозии и язвы пищевода

- с них перфорируют, чаще в средостение | 2 7%

15%

Геморрагический эзофагит | менее 2%

Стриктуры пищевода | 4 20%

Пищевод Баррета | 10 15%

Кишечная метаплазия пищеводного эпителия, или пищевод Баррета, считается прекурсором рака пищевода. Вероятность малигнизации при этом увеличивается в 30-40 раз.

Методы диагностики:

1. Мониторинг рН в нижней части пищевода проводится в положении сидя с наклоном туловища вперед на 45е (с целью провокации гастро-эзофагеального рефлюкса) или независимо от положения тела при сохраненном суточном режиме. Рекомендуется осуществлять мониторинг не менее 16 часов. Оценивается показатель кислотной экспозиции контакте пищевода с кислым (рН & lt; 4) желудочным содержимым. В норме сумма значений рН пищеводного содержимого & lt; 4, полученных в течение мониторирование, составляет не более 4,2% от общего времени исследования (до 6,3% в вертикальном положении и до 1,2% в положении лежа). Пищеводный рефлюкс расценивается как патологический, если в положениях стоя и лежа кислотная экспозиция превышает нормативные показатели более чем на 95%. Рефлюкс длительностью менее 5 минут не считается патологическим.

Мониторинг может быть дополнен фармакодинамическими пробами с применением стимуляторов, влияющие на тонус нижньостравохидного сфинктера, повышая илиснижая его. Эти тесты позволяют отделить функциональные и органические сужения пищевода. Использование нитроглицерина (0,0005-0,001 г перорально) или атропина (0,1% раствор 1 мл подкожно) приводит к снятию спазма пищевода. Этого не происходит при органическом сужении пищевода. Проба может быть применена при рентгенологическом обследовании.

Холиномиметики (мехолина, ацетилхолин), наоборот, активируют пищеводные сокращения, но одновременно увеличивают тонус нижньостравохидного сфинктера. Используются для дифференциации ахалазии кардии с эзофагоспазмом и раком пищевода. Недостатком пробы является ее нефизиологичнисть (при обследовании у больного возникает псевдокоронарный синдром). В общем, фармакодинамические пробы имеют второстепенное диагностическое значение.

2. При полипозиционное (в том числе в положении лежа) рентгенологическом обследовании часто определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

3. При эндоскопическом обследовании (ФЭГДС) находят патологические изменения, прежде всего, дистального сегмента пищевода (круговой 5-сантиметровой зоны, расположенной над желудочно пищеводными с единением).

4. Наиболее доступным методом идентификации боли в грудной клетке является тест кислотной перфузии Bernstein (пищеводный провокационный тест). В основу исследования положена гиперчувствительность хеморецепторов слизистой пищевода больных ГЭРБ к кислоты. Во время исследования в полость пищевода поочередно вводят уровне о объемы (60-80 мл со скоростью 6-8 мл в мин.) 0,1 М раствора соляной кислоты и изотонического раствора хлорида натрия. Тест считается положительным, если при вводе кислоты у пациента возникают типичные болевых симптомах, которые исчезают (не рецидивируют) при введении в пищевод изотонического раствора.

Считается, что при повторных исследованиях количество ложно положительных результатов растет за счет психологической настроенности исследуемых, поскольку большинство из них составляют пациенты с неустойчивыми психологическими характеристиками. введениекислоты приводит к появлению клинических симптомов в 20% случаев, тогда как при баллонной дилатации пищевода этот показатель вдвое выше. Боль, возникающая в результате действия кислотного фактора, можно считать рефлюкс-индуцированным. Недостатком метода является его нефизиологичнисть.

Диагностический алгоритм ГЭРБ (по О.Я.Бабаком, 2000) |

Клинические симптомы ГЭРБ

ЭКГ | Рентгенологическое исследование пищевода и желудка

коронарного синдрома | Неязвенная диспепсия | Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Ахалазия кардии

Дивертикул пищевода

ФЭГДС + биопсия | Мониторинг рН пищевода

ГЭРБ

Лечение. Гигиенически диетарний режим пациентов с рефлюкс-эзофагитом предусматривает, прежде всего, соблюдение диеты. Ограничивается количество принятой пищи, особенно, во время последнего перед сном приема. Из рациона исключаются кофе, шоколад, г. пятая, газированные напитки, алкоголь, пищевые продукты, в состав которых входят углеводы, которые легко усваиваются. В случае необходимости проводятся мероприятия, направленные на уменьшение веса тела. Исключается курение. Рекомендуется поднятия головного конца кровати (но не головы) на 10-15 см.

Пациенты, принимающие медикаментозные средства с выраженным побочным рефлюксогенним эффектом (например, Фосамакс), должны быть предупреждены относительно определенных поведенческих правил (содержание в вертикальном положении в течение 20-30 мин. По приему препарата).

Пациенты с ГЭРБ могут направляться на санаторное лечение в местности с естественными гидрокарбонатно-натриевыми минеральными водами (Поляна Квасова, Моршин, Мизунь).

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение количества рефлюксату и его агрессивности (кислотности), сокращение кислотной экспозиции, увеличение тонуса нижнестравохидного сфинктера. Используются как нейтрализаторы кислоты (антациды), так и супрессоры кислототворення (блокаторы Н2-гистаминорецепторов, блокаторы протонной помпы). Схемы противокислотные терапии должны быть максимально индивидуализированными. Допускается назначение антацидов и блокаторов Н2-гистаминорецепторов prorenata (по запросу), перед отходом ко сну, в промежутках между приемами супрессоров кислототворення.

Используют антациды, не всасываются, I (фосфалюгель), II (маалокс, мегалак) и III (топалкан, топаал) поколений. Предпочтение отдается антацидам III поколения (алюминиево-магниевые с алгиновою кислотой). За счет пенообразования увеличивается временная экспозиция препарата и обеспечивается флотация антацида над желудочным содержимым. Во время рефлюкса легкая фаза препарата, попадая первой в пищевод, создает нужное рН. Применяют антациды по приему пищи (не ранее, чем через 30-90 мин. С целью увеличения временной экспозиции препарата в полости желудка) и "по требованию".

Топалкан жевательные таблетки (альгиновая кислота 200 мг, коллоид гидроксида алюминия 300 мг, натрия гидрокарбоната 40 мг, гидратированный кремний 130 мг) по 2 таблетки три раза в сутки после еды.

Аналогичный с антацидами эффект можно получить, применяя сукральфат (препаратом выбора является жевательные таблетки алсукрал) в дозе не менее 4 г в сутки.

Использование супрессоров кислототворення оправдано в случаях гиперацидности желудочного содержимого и декомпенсации его кислотонейтрализующая функции (рН в антральном отделе & lt; 2,2). Применяют традиционные дозы Н2-блокаторов рецепторов гистамина II или III поколения (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг, 40 мг) дважды в сутки или двойную дозу на ночь. В случае тяжелого, резистентного к Н2-гистаминоблокаторов эрозивного рефлюкс-эзофагит, целесообразно назначение блокаторов протонной помпы, или ранее ингибиторов протонной помпы ИРР (омепразол в дозе 20-40 мг в один или два приема), как правило, в сочетании с гелевыми антацидами. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом следует избегать применения препаратов с антихолинергическим действием, как таких, которые снижают тонус нижнестравохидного сфинктера.

Препаратами выбора для коррекции гастро-эзофагеальнаяого рефлюкса являются так называемые «настоящие» прокинетики, не только стимулируют, а и координируют моторику дигестивного тракта. Широко применены метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс) усиливают перистальтику пищевода и увеличивают тонус нижнестравохидного сфинктера.

Несмотря на то, что низкая эффективность и высокая частота побочных эффектов препарата ограничивает показания к его применению, метоклопрамид (церукал) является самым распространенным в клинической практике прокинетиком. Применяют метоклопрамид по 10 мг до 4 раз в сутки. Курс лечения метоклопрамидом не должен превышать 4 недели.

Селективный блокатор рецепторов допамина домперидон (мотилиум) мощнее метоклопрамид. Препарат не блокируется атропином, поскольку в реализации его моторных эффектов не задействованы холинергические механизмы. Домперидон не влияет на секрецию соляной кислоты, показатели рН желудочного содержимого. Наибольшая эффективность препарата по сравнению с другими прокинетиками отмечена при диабетическом гастропарезе. Мотилиум (домперидон) назначают в дозе 10-30 мг 4 раза в день за 15-30 мин. до еды и на ночь. В течение 30 мин. после приема мотилиуму не желательно применять препараты антацидные действия.

Прокинетики выбора при рефлюкс-эзофагит является цизаприд (координакс). Существуют определенные предостережения относительно назначения препарата у больных с дисфункцией синусового узла или семейным анамнезом, отягощенным случаем внезапной смерти, при электролитный дисбаланс, инсулин-зависимом сахарном диабете. Назначают в дозе 5-10 мг три раза в сутки. Курс лечения составляет в среднем 4 недели. Эффективность цизаприда по коррекции гастро-эзофагеального рефлюкса выше, чем метоклопрамида или домперидона.

В настоящих прокинетиков относится также препарат с антимикробным по Н. pуlori действием кларитромицин. Поэтому диарея, возникающая при непродолжительном приеме этого препарата, может быть не проявлением дисбактериоза, а спричинюватися прокинетическим эффектами кларитромицина.

Лечение в зависимости от стадии ГЭРБ.

Используют монотерапии (single-agent therapy), Схема "терапии растет" (up-down therapy) и Схема "терапии, приходит" (step-down therapy).

"Терапия, растет", является, пожалуй, наиболее приемлемой, поскольку предусматривает постепенное вовлечение препаратов однонаправленного действия от менее эффективных к более эффективным (антациды Н 2 блокаторы ИРР), а также комбинации прапараты различных фармакологических групп (антациды; антациды + прокинетики; Н2-блокаторы + прокинетики; ИРР + прокинетики).

"Терапия, что приходит" предусматривает применение кислотосупресорив с разной степени кислотопригничення и прокинетиков (ИРР + прокинетики; Н2-блокеры + прокинетики; антациды + прокинетики; антациды).

Хирургическое лечение, направленное на восстановление функциональной способности нижнестравохидного сфинктера, часто малоэффективно или эффект его непродолжительный. В случае направления пациента на оперативное лечение необходимо удостовериться в том, что перистальтика пищевода является сохраненной, так как грубые перцептивные нарушения могут быть причиной ятрогенных осложнений.

Кила пищеводного отверстия диафрагмы (К 44) представляет собой смещение части поддиафрагмального сегмента пищевода (а в некоторых случаях и кардиального отдела желудка) в наддиафрагмальний пространство. Данная патология всегда ассоциируется с недостаточностью нижнестравохидного сфинктера, что приводит к возникновению хронического рефлюкс-эзофагит и обусловливает соответствующую клиническую картину. При эндоскопическом обследовании оказывается зияние кардии, грыжевого вып ячування и пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод. Симптомы подтверждаются при полипозиционное (в том числе в положении лежа) рентгенологическом обследовании, является методом диагностического выбора. Лечебная тактика предусматривает терапию рефлюкс-эзофагит, стратегия хирургическое вмешательство, в том числе лапароскопическую пластика нижнестравохидного сфинктера.

Врожденная хиатальна грыжа (синдром Сандифера) является довОле редкой патологией. Характерный признак болезни латеральные движения головы, отвечающие эпизодам рефлюкса, у детей могут дополняться изгибанием туловища. Вероятно, что эти рефлекторные движения, стимулируя перистальтику пищевода, способствуют оттоку рефлюктанту и уменьшению болевых ощущений.

Стеноз нижньостравохидного отверстия наблюдается как при врожденных заболеваниях (болезнь Гиршпрунга, атрезия двенадцатиперстной кишки), так и при тяжелых инфекциях или является следствием действия химических веществ.

"Синдром горлового кому" (страх глотания).

Больной ест малыми порциями, медленно, тщательно пережевывая, стремится уединяться для приема пищи. Часто наблюдается определенный подготовительный ритуал.

При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнера. Амбивалентность н связей концентрируется на чувстве зависимости. Высокая амбивалентность заключается в желании смерти с одной стороны и соответствующим чувством вины с другой. Нарушение характерно для истерических и депрессивных личностей с ипохондрическими чертами.

Загрузка...