Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Хронический панкреатит

Определение. Хронический панкреатит хроническое полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением, нарастающими вогнещевимы, сегментарными или диффузными дегенеративными и деструктивными изменениями ее паренхимы и развитию фиброза, нарушениями проходимости панкреатических протоков (образованием псевдокист, кальцификаты, конкрементов), постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью с развитием ее экзо и эндокринной недостаточности (П.А. Кольцов, 1998).

Этиология. Основными причинами развития хронического панкреатита является инток-сикация алкоголем и заболевания билиарной системы, жовчекам яна болезнь, хронический некалькулезный холецистит и другие.

Алкогольные панкреатиты отмечаются в 25-56% больных (в основном муж-ков), а холецистопанкреатиты в 25-40% (преимущественно женщины). К этим двум важный этиологических групп примыкает третья-патология участка ве-ликого дуоденального сфинктера (папиллит, сфинктерите, дивертикулит и другие) и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, эрозии, гастродуодениты). Четвертая наиболее малочисленных группа о объединяет различные причины, со-крема, травмы поджелудочной железы, панкреотоксични лекарства (сульфаны-Ламиди, тетрациклин, хлортиазид, фуросемид, иммунодепрессанты, антикоагулянты, индометацин, бруфена, эстрогены), вирусные инфекции (вирус ге-патиту В и С, вирус эпидемического паротита, гиперлипидемии, гиперпаратиреоз и другие).

Патогенез. В патогенезе хронического панкреатита выделяют несколько ла-нок, которые нередко зависят от этиологического фактора и дополняют друг друга. Нарушение оттока панкреатического секрета вследствие спазма или органического сужения сфинктера Одди, а также дискинезии двенадцатиперстной кишки, усиление панкреатической секреции под воз-вом гастроинтестинальных гормонов, инкреция которых стимулируется приемом алкоголя, прямое токсическое влияние последнего и его мета-болот на ткань желези, повышение концентрации желчных кис-лот, содержания белка в панкреатического соке при одновременном снижении секреции бикарбонатов приводят к развитию заболевания.

Рефлюкс желчи и дуоденального секрета, содержащих активи-ны энтерокиназой протеолитические ферменты, желчные кислоты, лизолецитин, эмульгированные жиры, бактерии, вызывает повреждения паренхимы поджелудочной железы непосредственно или через каскадную активацию панкреатических энзимов. При этом трипсин вызывает коагуляционный некроз ацинарной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией: А- и В-фосфолипазы уничтожают фосфолипидный слой мембран и клеток; эластаза расщепляет эластичный каркас стенок сосудов и таким образом спо-ЯЕ геморрагии. Активация калликреина приводит к повышению Су-дынной проницательности, отека ткани железы и усилению болевых ощущений. Вследствие отека, а затем и склеротических изменений ацинар ной ткани затрудняется лимфоотток, нарушается микроциркуляция, вследствие образования и выпадения в осадок в капиллярах и венулах фибринным нитей и их микротромбування. Одновременно наступает уплотнение поджелудочной железы за счет разрастания соединительной ткани, фиброза.

Классификация. Согласно МКБ Х пересмотра хронический панкреатит находится в рубрике

К 86 Другие болезни поджелудочной железы

К 86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К 86.1 Вторые формы хронического панкреатита

К 90.1 Панкреатическая стеаторея

Согласно унифицированной клинико-статистической классификации болезней органов пищеварения (Днепропетровск, 1998) хронический панкреатит классифицируется следующим образом:

В1 - паренхиматозный

В2 обструктивный

В3 кальцифицирующий

Q 1 латентно текущая

Q2 болевой

Q3 рецидивирующий

Q- 4 псевдотуморозный

F1 в фазе обострения

F2 в фазе ремиссии

S1 с умеренно выражены секреторной недостаточностью (потеря массы тила от 10 до 20%)

S2 с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (потеря массы тела превышает 20%)

S3 с инкреторную недостаточностью

С данной классификации в значительной степени перекликается рабочая классификация ХГ, предложенная И.И. Дегтярева (1992).

И. Хронический рецидивирующий панкреатит

1. Стадии:

а) обострение (клинически проявляется напкреатичною коликой, морфологически-аутолиз ацинарной ткани поджелудочной железы

б) неполной ремиссии

в) ремиссии (отсутствие болевого синдрома)

2. Течение: легкий, средней тяжести, тяжелое (определяется тяжестью течения, очередного рецидива и частотой рецидивов)

ИИ. Хронический панкреатит

1. Наличие обструкции в протоках поджелудочной железы а) с обструк-цией; б) без обструкции

2. Стадии:

а) рецидива (наличие очагов аутолиза на фоне диффузного фиброза и экзокринной недостаточности поджелудочной железы);

б) обострения (болевой синдром зависит от повышенного давления в протоках поджелудочной железы; в н связи с наличием обструкции в них при погрешностях в еде, метеоризмом, дистальным колитом;

в) ремиссии (без болей, но экзокринной, а иногда и эндокринной недостаточностью ПО).

3. Ход в зависимости от количества хранимой паренхимы, а также тяжести экзо и эндокринной недостаточности ПЖ, легкий, средний, тяжелый

ИИИ. Хронический вторичный (гастрогенний) панкреатит

Течение: легкий, средний, тяжелый

ИV. Хронический кальцифицирующий панкреатит обструктивный и необструктивный

V. Хронический панкреатит, псевдотуморозный форма

При несомненных преимуществах этой классификации установить морфологические изменения ПО определить степень внешнесекреторной недостаточности довольно тяжелым и требует применения специальных методик исследования.

Поэтому А.И. Хазанов (1997) предложено дополнение марсельский классификацию, учитывая клинические данные, а также результаты УЗИ и комп томографии, что есть более доступные практическим врачам (смотрите в приложение).

Примеры формулировки диагноза.

1. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения, течение средней тяжести, без нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

2. Хронический обструктивный панкреатит, средней тяжести, в стадии обострения с умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

3. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения, тяжелое течение. Вторичный сахарный диабет.

Клиническая картина. В клинической картине хронического панкреатита ведущими являются:

- болевой

- диспепсический

- синдром внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы и н связанные с ним синдромы мальдигестии и мальабсорбции с прогрессирующей потерей массы тела

- эндокринный синдром (панкреатический сахарный диабет)

- астено-невротический синдром.

Боль при хроническом панкреатите локализуется в эпигастральной области или в левом пидребир й. У части больных хроническим панкреатитом боль имеет опоясывающий характер, что нередко относят к патогномоничных признаков этого заболевания. Боль возникает, как правило, после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, может быть периодическим, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. В отдельных случаях боль постоянная, очень сильный, требу-ет применение обезболивающих стимуляторов, до наркотиков. Как правило он локальных-лизируется в глубине живота, нередко отдает вверх и назад, в спину, в левое плечо, в лопатку, левую половину дек ной клетки. Несколько реже отмечается иррадиация боли в правое плечо и лопатку, правую половину грудной клетки. Рефлекторная от-дача боли в область сердца может имитировать приступ стенокардии.

Боль в правой половине эпигастрия, возникает во время приема пищи, а также употребление холодных шипучих напитков, крепких вин, острых приправ, маегострий характер, характерный для па-тологичних изменений сфинктера печеночно-пидшдунковои ампулы и но-сит название сфинктерного.

Во время обострения заболевания увеличена поджелудочная по-лоза давит на брюшное сплетение, вызывая сильную боль. При этом больные занимают характерную позу-сидят, наклонившись вперед. Вследствие сильных болей больные часто ограничивают себя в еде, что является одной из причин похудения.

Иногда, при наличии других симптомов панкреатита, боли могут отсутствовать. В зависимости от характеристики можно выделить несколько видов абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите:

- типичный

- виразковоподибний

- по типу левосторонней почечной колики

- по типу синдрома правого пидребир я (в 30-40% случаев сопровождается желтухой)

- дисмоторний

- распространенный без четкой локализации

Диспепсический синдром при хроническом панкреатите охватывает две основные группы признаков. Первая группа н связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, которая протекает по типу дуо-деностазу и проявляется тошнотой, отрыжкой, изжогой. Вторая группа признаков н связана с внешне секреторной недостаточностью железы и проявляется слюнотечением, рвотой, метеоризмом, нарушением стула с преобладанием поносов или чередованием поносов и запоров. Блю-вота при панкреатите облегчения не приносит.

Синдром внешнесекреторной недостаточности возникает, как прави-ло после 5-10 лет заболевания и проявляется постоянными Прони-самы, снижением массы тела. В стулья есть большое количество нейтрального жира, в н связи с чем он тяжело смывается с унитаза, блеска чей, количество его большая (полифекалия). Нарушается всасываемого ния витаминов, развиваются различные варианты гиповитаминоза.

Синдром эндокринных нарушений у 30 процентов бо-рых КАЛЬЦИНИРУЮЩАЯ формами хронического панкреатита, у 70 процентов некальцинуючимы на поздних стадиях развития болезни проявляется снижением толерантности к углеводам, а в 10-30 процентов выявляемой ются признаки сахарного диабета (А.И.Хазанов .1996). остРанний имеет ряд особенностей, в частности для него нехарактерны такие явления, как кетоацидоз, вазопатии, нефропатии, редко оказываются повышенные конц-рации в крови липидов и холестерина. Иногда у больных алкоголь-ной панкреатит развиваются тяжелые гипогликемии, н связано с по-движение синтеза в поджелудочной железе глюкагона. В начальных стадиях хронического панкреатита, при сохраненной функциональной активности поджелудочной железы, в результате раздражения инсулярного аппарата, возникают явления гиперинсулинизма с клиническими проявлениями гиперинсулинизма чувство голода, дрожь во всем теле, слабость, потливость.

астено-невротический синдром проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью, адинамией, нарушением сна. Синдром воспалительной и ферментативной интоксикации развивается только при повышенной секреторной активности ацинарной части поджелудочной железы и проявляется лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, общей слабостью, гипотонией, отсутствием аппетита.

Аллергический синдром отмечается у 1/3 больных ХП, и у таких людей нередко есть проявления пищевой, лекарственной аллергии крапивница, экзема, аллергические риносинусопатии, иногда эозинофилия в крови.

Синдром сжатия окружающих органов может развиться при псевдотуморозный панкреатите и проявляется желтухой, дуоденостазом с частичной высокой кишечной непроходимостью, спленомегалией, в результате сжатия или тромбоза селезеночной вены, икотой, вследствие раздражения диафрагмального нерва, а при сжатии портальной вены варикозное расширение вен пищевода и панкреатический асцит.

Течение хронического панкреатита можно разделить на три стадии (А. Яковенко, 2001).

В первой (начальной стадии, или периоде, продолжительностью до 10 лет) имеют место чергцвання обострений и ремиссий, основное проявление боль различной интенсивности и локализации, в зависимости от поражений участков поджелудочной железы, диспепсический синдром носит сопутствующий характер и первым исчезает при лечении.

Во второй стадии (периоде) стадии внешнесекреторной недостаточности (как правило через 10 лет) болевой синдром уменьшается, клинические проявления определяют признаки экзокринной недостаточности.

В третьей стадии осложненного течения хронического панкреатита, меняется интенсивность, характер, иррадиация боли, появляется устойчивый диспепсический синдром, явления гипогликемии, вследствие раздражения островкового аппарата поджелудочной железы и выброса инсулина, длительная гиперамилаземия (при формировании кист).

Осложнения хронического панкреатита:

- холестаз (желтушный и безжелтушные;

- инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, реактивный плеврит, пневмония;

- подпеченочная форма портальной гипертензии, хроническая дуоденальная непроходимость, эрозивные состояния гастродуоденальной зоны с кровотечениями, гипогликемические кризиса, абдоминальный ишемический синдром.

Диагностика. Диагностика хронического панкреатита очень затруднена, что обусловлено анатомическим расположением поджелудочной железы, ее тесной функциона-ным н связью с другими органами желудочно-кишечного тракта, от-сути простых и доступных методов исследования.

1. Пальпация живота: пропальпировать поджелудочную железу почти не удается, исключая кистозный и опухолеподобных форм. При острых и подострых формах иногда можно определить границы болезненной резистентности поджелудочной железы.

Некоторое диагностическое значение имеют определенные болевые точки, которые могут позволить заподозрить хронический панкреатит. В частности:

а) точка Мейо-Робсона - болезненность при пальпации на границе наружной и средней трети линии, с объединяет пупок со средней левой реберной дуги.

б) точка Малле-Ги - болезненность в месте пересечения наружного края левой прямой м мышцы с реберной дугой;

в) симптом Тужилина - появление на коже живота, груди и спины красных пятен круглой формы, не исчезают при надавливании и естьсосудистыми аневризмами.

г) симптом Холтеда участки цианоза передней брюшной стенки

д) симптом Куллена цианоз вокруг пупка

е) симптом Мондора фиолетовые пятна на лице и теле

Патологический процесс в головке поджелудочной железы нередко сопровождается болезненностью при пальпации в зоне Шофара-Риве, а для локализации в теле и хвосте характерна пальпаторная болезненность в зоне Губергриц-Скульского, которые образуются средней и линией, проводимой от пупка к вершинам подмел мышечных впадин с обеих сторон. На такой линии на 5-6 см выше пупка справа находится точка Дежардена, а слева, симметрично точка А. Губергриц.

есть) симптом Воскресенского отсутствие пульсации брюшной аорты

ж) симптом Чухриенко болезненность при толчкообразно движениях снизу вверх кистью, поставленной на поперек живота ниже пупка

с) симптом Георгиевского-Мюсси слева болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидного м мышцы

а) синдром Эдельмана кахексия, фолликулярный гиперкератоз, изящество кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных м мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменение психики, развивающиеся при выраженной недостаточности секреторной функции поджелудочной железы

и) симптом Гротта атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы

2. Повышение активности амилазы в моче и сыворотке крови, особ-ливо в период выраженного болевого синдрома. Причем определение активности амилазы должно проводиться не раз, а два-три раза, особенно после инструментальных исследований (гастроскопии, рентгеноскопического обследования желудка и кишечника),

3. Определение в сыворотке крови активности трипсина, его ингибиторов, липазы, эластазы, последняя является наиболее чувствительным маркером поражения ПО.

4. Копрологическое исследования. Каловые массы имеют серый оттенок, резкий запах и жирный вид.В суточное количество перевищуе 200 г. Повышение содержания нейтрального жира в кале тоже является чувствительной озна-кой панкреатического недостаточности-ности. Для стеатореи характерно виде ления с калом более 7-9 г жира, при нахождении больного ра-Ционе, содержащий 100 г жира. Несколько позже стеатореи появляеть-ся креаторея - выявление более 10 м мышечных волокон в поле зрения при микроскопии кала.

5. Исследование внешне секреторной функции поджелудочной зало-зи, после стимуляции гастроинтестинальных гормонов и гормоноподобными пептидами (секретином, панкреозимином, церулеином, пентагастрином). Критерием гипофункции поджелудочной железы является уни-ния о объема секреции бикарбонатов и, реже, дебита ферментов в дуоденальном содержимом, полученном при дуоденальном зондировании с помощью двух- и трехканального зонда.

В качестве диагностического критерия хронического панкреатита, также может быть использовано определение активности химотрипсина в дуоденальном аспирате в сочетании с исследованием пиковой продукции бикарбонатов при стимуляции панкреозимином и секретином.

6. ПАБК-тест (ПАБА-Спофа-гност, флюоресцина-дилауратний тест-ФД-тест), основанный на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты, который хемотрипсином расщепляется в тонкой кишке. В норме за 8:00 с мочой выделяется не менее 50 процентов принятой внутрь ПАБК.

7. Тест с нагрузкой глюкозой. Больному с подозрением на хронический панкреатит дается внутрь 75 г глюкозы. При эт-м уровень глюкозы в крови через 2:00 не должен пре-вышать 8 ммоль / л. Уровень глюкозы в крови от 8 до II ммоль / л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, а выше ИИ ммоль / л-о сахарном диабете.

8. А. Обнаружение на обзорных рентгенограммах живота кальцинатов, особенно часто в области головки и правой половины тела во-поджелудочной железы, наиболее часто регистрируются при хронически-м панкреатите алкогольной этиологии. Б. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают косвенные, характерные для хронического панкреатита признаки, как:

а) дискинезии вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, нередко переходит в дуоденостаз;

б) изменение положения и конфигурации желудка и двенадцатиперстной кишки (смещение вверх антрального отдела и расширение дуги двенадцатиперстной кишки);

в) различные изменения медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (нечит-кость и неравенство контура, симптом "кулис", симптом Фростберга).

9. Обнаружение при эндоскопическом обследовании желудка и двенадцатиперстной кишки признаков дуоденального папиллита, парафатеральный дивертикула, екзогастральнои деформации задней стенки тела желудка (симптом "панкреатического порога"), которая свидетельствует об увеличении размеров железы, дискинезии вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.

10. Выявление псевдокист, кальцинатов, опухолевидных образований, изменение диаметра панкреатического протока при ультразвуковом к-слидженни. Кроме того, для хронического панкреатита при ультразвуко-ном исследовании характерны неровность контуров железы, сми-на ее размеров, увеличение плотности поджелудочной железы. Фиброзно изменена железа имеет вид изогнутого тяжа, плотность яко-го выше плотности печени.

11. Комп томография поджелудочной железы позволяет вия вить характерные

Загрузка...

Страницы: 1 2