Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Миелодиспластические синдромы.

Определение. Миелодиспластические синдромы (МДС) гетерогенная группа клональных нарушений кроветворения вследствие приобретенных генетических аномалий стволовых кроветворных клеток, проявляется различными вариантами цитопении в периферической крови при нормо- и гиперклитинному составе костного мозга (у большинства больных) и высоким риском трансформации в острый лейкоз и другие гемобластозы (НЗЛ).

Терминология. Срок МДС введен в 1982 году группой французских, американских и британских экспертов (ФАБ-классификация) в качестве единственного названия таких заболеваний, как "рефрактерная анемия", дизеритропоетична анемия, "ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ дисплазия", предлейкоз, "малопроцентный лейкоз" и др.

Этиология. Не установлена.

Патогенез. Ведущим патогенетическим механизмом развития МДС считается возникновения изменений в генотипе стволовых кроветворных клеток, приводит к формированию аномального клона, который характеризуется морфологическими признаками дисплазии и избыточной физиологической гибелью клеток (апоптозом). Причины высокой гибели кроветворных клеток при МДС (56-75% миелоцитов костного мозга находится в процессе алоптозу при норме не более 5%) эт связывают с нарушениями выработки ростковых гемопоэтических факторов (колониестимулирующих эритропоэз и др.), Цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНС), фибропектину (ФН) и др.). Так, при МДС зарегистрировано увеличение в костном мозге и крови концентрата ФНС индуктора программируемой гибели клеток. Нарушение взаимодействия белков регуляторов считается возможной причиной такого состояния кроветворения при МДС, который называется неэффективным: не закончив цикл дифференцировки, клетки разрушаются в костном мозге.

Классификация. В МКБ Х пересмотра МДС находится в рубриках:

Д46 Миелодиспластические синдромы

Д46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов

Д46.1 рефрактерна сидеробластная анемия

Д46.2 Рефрактерная анемия с избытком бластов

Д46.3 МДС, не уточнен

С93.1 Хронический моноцитарный лейкоз

В соответствии с ФАБ классификации МДС разделяют на 5 форм (табл. 7.19).

Таблица 7.19.

Классификация МДС (1982).

Формы | % Бластов в костном мозге | Частота трансформации в острый лейкоз,% | Фазы, продолжительность

Рефрактерная анемия (РА) | & Lt; 5 | 6-10 | Гемодепресия (от 6-12 мес. До 20 лет)

бластным трансформации (3-13 мес.)

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАК Б) | & Lt; 5 | 10-28

Рефрактерная анемия с избытком бластов (Рамбам) | 5-20 | 30-70

Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией (РАНБ-Т) | 20-30 | 70-75

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) |

5-20

В соответствии с новой классификацией ВОЗ, МДС включены в группу "миелоидной новообразований" опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани в рубрики: "Миелодиспластические / миелопролиферативные заболевания":

- хронический миеломоноцитарный лейкоз;

- атипичный хронический миелолейкоз;

- ювенильный миеломоноцитарный лейкоз;

и "Миелодиспластические синдромы":

- рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС)

- рефрактерная анемия без кольцевых сидеробластов;

- рефрактерная цитопения без кольцевых сидеробластов;

- рефрактерная цитопения с мультилинийною дисплазией;

- рефрактерная анемия с избытком бластов (РАНБ)

- 5q- синдром

- миелодиспластический синдром, не классифицируется.

В зависимости от клеточности костного мозга (по материалам пунктатов и биоптатов) выделяют варианты МДС (Савченко В.Г. и соавт., 1996г.)

- нормопластичний при клеточности не менее 30-40%;

- гиперпластический более 40%;

- гипопластический 10-30%;

- апластическая менее 10%.

При количестве бластов в костном мозге более 30% констатируется диагноз острого лейкоза.

Примеры формулировки диагноза.

МДС: хронический миеломоноцитарный лейкоз, рефрактерная анемия, гипопластический вариант.

МДС: рефрактерная анемия с избытком бластов гиперпластический вариант.

Клиническая картина. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, в разных возрастных группах (преобладают лица старше 50-60 лет). Синдромы цитопении и вторичного иммунодефицита вследствие дефектности иммунокомпетентных клеток определяют основную симптоматику отдельных форм МДС. Общим для всех них является тощий симптомокомплекс, различные инфекционные осложнения, проявления интоксикации (немотивированные повышения температуры). Нередко рефрактерные анемии сопровождаются геморрагическим синдромом на фоне тромбоцитопении. Но в большинстве больных МДС снижение количества тромбоцитов не достигает критических цифр и геморрагии выражены умеренно, в то время как симптомы анемии прогрессируют. Увеличение лимфатических узлов и селезенки встречается редко в фазу гемодепресии, тогда как быстрый рост размеров и повышение плотности этих органов наряду с гепатомегалией характерен для фазы трансформации в острый лейкоз или другие формы гемобластозов (неходжкинская лимфома).

Диагностические критерии, дифференциальный диагноз.

1. Наличие аномалий клеток крови: анемия нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторна анизо- (макроциты, микроциты) и пойкилоцитоз (овалоциты), с наличием нормобласты в периферической крови, морфологических аномалий клеток (базофильная пунктация эритроцитов, гипо- и гиперсегментации ядер, гипогрануляции нейтрофилов и др. количественных и качественных отклонений в клетках лейкопоэза).

1. Рефрактерная анемия отсутствие эффекта от традиционных методов терапии (препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота, гемотрансфузии и др.).

2. Дефектность тромбоцитопоезу: снижение количества и (или) функциональной активности тромбоцитов: геморрагические проявления петехиально-екхимозного типа, удлинение времени кровотечения (по Дюком), нарушение ретракции кровь пьяного сгустка, тестов спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

3. Выявление в костном мозге увеличенного количества бластных клеток и признаков дисплазии в различных ростках кроветворения. Эритроидные клетки типа мегалобластов, с тельцами Жолли, кольцами Кебота с признаками кариорексиса, наличие кольцевых сидеробластив (нормоцитов с гранулами ферритина вокруг ядра), дефектные гранулоциты, моноцитоз, микрогенерации мегакариоцитов и др.

4. Цитогенетические аномалии (трисомия 8, 9, 21, делеция 5 и 21 хромосом (5q- синдром), моносомий 7 и др.), Которые доказывают моноклональнисть кроветворения при МДС.

5. Морфологическое подтверждение диагноза по данным пунктата и биоптатах костного мозга.

Дифференциальная диагностика МДС с апластической анемией (АА) проводят на основе выявления более 2,5-5% бластных клеток в пунктате костного мозга, признаков дисплазии по одному трем ростках кроветворения, хромосомных аберраций, гипер- или нормоклитинности костного мозга по данным трепанобиопсии у большинства больных. Учитывая наличие признаков дисплазии кроветворения при В12-дефицитной анемии, этот диагноз, исключается на основании положительного лечебного эффекта при назначении витамина В12.

Лечение. Радикальный метод лечения МДС транплантации костного мозга, ограничивается возрастом пациентов (старшt 60 лет) или отсутствием НLА-совместимого донора. Остальные терапевтических подходов могут рассматриваться как паллиативные, хотя в некоторых случаях возможны достижения полной ремиссии с восстановлением поликлонального кроветворения: (исчезновение цитопении в периферической крови, избытка бластов в костном мозге). Методы современной терапии МДС (Савченко В.Г., соавт., 1996) приведены в таблице 7.20.

Течение, осложнения, прогноз. Прогноз заболевания зависит от продолжительности фазы гемодепресии, которая колеблется от несколькох месяцев до двух десятков лет.

В фазу бластной трансформации при наличии в костном мозге более 30% бластов констатируется острый лейкоз, преимущественно миелоидные формы ОМЛ, ГММЛ, эритромиелозе. Течение ГЛ как завершающей фазы МДС отличается быстрым прогрессированием и резистентностью к цитостатической терапии. Относительно доброкачественное течение присущий формам РА, РАКС. Прогностически неблагоприятными являются РАНБ, РАНБТ

Таблица 7.20.

Современная терапия МДС

Методы

терапии | препараты | показы | Противопоказания

Трансплантация костного мозга. | НИА-совместимость при РА, РАКС | Старше 60 лет

.Гормональни и иммуносупрессивные. | Кортикостероиды, андрогены, антитимоцитарний глобулин (АТГ) |

РА, РАКС | Бластоз в костном мозге менее 5-10%, гипо- (апластические формы)

Цитостатические. | Цитозар (малые дозы, микродозы). Флударабин, ПХТ | РАНБ, ХММЛ

Комплекс ростковых факторов и индукторов дифференцировки. | Производные витамина D3, ретиноиды, эритропоэтин, б-интерферон, лейкомакс и интерлейкин 3, пентоксифиллин, циклоспорина (сандимун), по схеме. | Цитопения, дисплазия, кроветворения мультилинийна

Ингибирование апоптоза | Бластоз в костном мозге, гипер- 20%, миело-, гипо-, апластические варианты | Заболевания печени, инфекции

Комбинированные схемы терапии

Загрузка...