Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
язвенной болезни

Реферат

Язвенная болезнь.

Определение. Язвенная болезнь общее хронически рецидивирующее заболевание со склонностью к прогрессированию, с течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитием осложнений, угрожающих жизни больного. (И. Дегтярева, Н.В. Харченко, 1996г.).

Язвенная болезнь или язва сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в подавляющем числе случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, как ответ на нарушение внутреннего баланса местных факторов "агрессии" и "защиты" (В. Г. Передерий, 1999г.).

Эпидемиология. Будучи довольно распространенным заболеванием, язвенная болезнь вызывает до 20% всех случаев диспепсии органического характера. В европейской популяции частота язвенной болезни составляет до 10% среди мужского и до 5% среди женского населения. В Украине на язвенные болезни страдает около 5 млн. Человек.

Характерной особенностью нашего времени является половой дизморфизм язвенной болезни. За последние годы наблюдается увеличение заболеваемости среди женщин в 2-3 раза. Соотношение мужчины / женщины составляет 1 к 2,3 для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 1 до 4,8 для язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвой желудка почти одинаковой среди пожилых людей.

Этиология

- Хеликобактерная контаминация слизистой желудка

- Особенности желудочного кислототворення (уменьшение рН желудочного содержимого, снижение активности альфа 1-антитрипсина) дефицит фукогликопротеинив желудочной слизи, избыточный постпрандиальный выброс гастрина

- наследственный фактор (наличие группы крови I (0), HLA В5 антигена)

- Стрессовые факторы

- Дизбаланс гормонов (половых, щитовидной, паращитовидных желез)

- Курение

- прием "ульцерогенных" медикаментозных препаратов (в первую очередь нестероидных противовоспалительных)

Патогенез. Преобладание "факторов агрессии" (гиперацидность, увеличение пепсичного компонента желудочного содержимого, дисмотилитет, нарушение микроциркуляции) над "факторами защиты" (образование слизи и бикарбонатов, простагландинов, регенераторные процессы в слизистой желудка) ( "вес Шея»).

Рубрификация по МКБ-10:

К 25 Язва желудка, включая эрозии

пилорического отдела

желудка

К 26 Дуоденальная язва, включая эрозии

луковицы

постбульбульбарни

Классификация. Поскольку в Украине нет в настоящее время единой классификации язвенной болезни, рекомендуется в диагностической формуле учитывать следующие характеристики:

локализацию язвенного дефекта:

Язва желудка:

- кардиального отдела

- тела желудка, малой и большой кривизны (медиогастральных)

- антрального отдела

- пилорического канала

Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК):

- бульбарные

- постбульбарных

Множественные язвы (желудка или двенадцатиперстной кишки)

Комбинированные язвы

Течение:

- впервые обнаружена

- рецидивирующее течение

Фазу

- активная фаза (обострение)

- на активные фаза (ремиссия: клиническая, эндоскопическая, эрадикация Нр)

Тяжесть течения

- легкая (не более одного обострения за год, наличие язвенного дефекта небольшого размера менее 5 мм)

- средней тяжести (сезонные обострения, выраженный болевой и / или диспепсический синдром, наличие язвенного дефекта среднего размера 5-10 мм)

- тяжелая (потеря сезонного характера обострений, значительно выраженный болевой и / или диспепсический синдром, наличие язвенного дефекта большого (от 10 до 30) или гигантского (более 30 мм) размера, наличие одногоили нескольких осложнений).

Стадию локального повреждения (эндоскопические признаки):

- активная (острая) наличие фокального, язвенного дефекта, перифокального воспаления, сопутствующего антрального гастрита, бульбита

- начального заживления язвенный дефект характеризуется "наползания" эпителия от краев язвы в центр

- конечного заживления редукция воспалительного периульцерозного вала

- отторжение фибринозного налета и наличие грануляций.

Если заболевание теряет фазовый характер, клинико-эндоскопические ремиссии отсутствуют или неполные, наблюдается резистентность к комбинированной антисекреторной и антихеликобактерной терапии, течение язвенной болезни можно считать прогредиентным. При отсутствии клинических признаков, когда язвенный дефект находят при случайном эндоскопическом или рентгенологическом обследовании, можно говорить о латентное течение заболевания.

Наличие хеликобактерной контаминации слизистой желудка:

- Нр ассоциированная

- Нр не ассоциировано

Состояние ацидности желудочного содержимого

- Status normaciditas

- Status hуperaciditas

- Status hуpoaciditas

- Status anaciditas

Наличие осложнений:

- кровотечение (с указанием источника кровотечения и степени тяжести по клиническим и эндоскопическим (по J.A.H. Forest) признакам)

- перфорация

- пенетрация (с указанием о объекта / органа пенетрации)

- пилоростеноз (с указанием степени по рентгенологическим признакам)

- малигнизация (для язвы желудка)

Язвенная болезнь всегда сопровождается гастрит, дуоденит.

Пример диагноза. ВХДПК, активная фаза, рецидивирующее течение, язва луковицы ДПК, средней тяжести, Нр ассоциированная, status huperaciditas, хронический гастрит, дуоденит

Клиническая картина. Классически язвенная болезнь характеризуется циклическим течением, проявляется зависимости от приема пищи, часу суток, сезона (триада Троицкого). К сожалению в клинической практике, особенно у женщин, мы нередко сталкиваемся с нетипичными проявлениями болезни. Поэтому при физикальном обследовании пациентов необходимо прежде всего обратить внимание на особенности болевого синдрома (локализация, иррадиация, средства, в том числе и медикаментозные, способствующих уменьшению болевых ощущений), наличие и характер диспепсии. Клинические проявления язвенной болезни зависят от локализации язвенного дефекта.

Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка отличаются ранним (в течение ближайших 30 мин. По приему пищи) острым или ноющей, стесняющей болью, субксифоидальнои или ливоепигастральнои локализации, часто с иррадиацией в нижнюю треть пищевода, за грудину. Нередко наблюдаются болевого ощущения в сердце (кардиалгии). Диспепсическим синдром имеет признаки, характерные для гастро-эзофагеального рефлюкса: изжогу, отрыжку, при недостаточности кардиальной ризеткы наблюдается икота. Язвы этой локализации часто вторичные, т. Н. "Гипоксические", эт связанные с кардиопульмональный патологией у людей старческого возраста, резистентные к традиционной терапии кислотосупресорамы.

медиогастральных язвы составляют примерно половину всех язв желудочной локализации. В классическом варианте наблюдается типичный болевой синдром субксифоидальнои локализации, возникает за час-полтора по приему пищи. Однако довольно часто такие язвы имеют лярвований течение, требует дифференциации с холециститом, стенокардией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а в случае, когда на первый план выступает диспепсический синдром в виде дисхизии с заболеваниями толстой кишки.

Язвы большой кривизны желудка требуют наибольшего настороженности в онкологическом плане. Обширные язвенные дефекты, с неровными, "подрытыми" краями, резистентные к традиционной терапии с применением Н2-блокаторов требуют дифференциации с раком желудка. Соотношение язв желудка до язвенно-инфильтративной форми рака этой локализации составляет 4 до 1.

Язвы антрального локализации составляют десятую часть всех желудочных язв и встречаются в основном у мужчин. Сопутствующий антральный гастрит с повышенной кислототвирною функцией желудка обусловливает возникновение характерных для этой локализации осложнений (перфорации и кровотечения). При таких язвах типична локализация боли в мезогастрии, больше справа.

Язвы пилоричного канала часто латентные, манифестируют кровотечением, характеризуются прогредиентным течением с быстрым стенозированием. Боль локализована в эпигастрии дело, поздний, ночной, "голодный", с иррадиацией в спину, приступообразный, интенсивный, часто резистентный к миоспазмолитикив и М-холинолитиков, или постоянного характера, с постепенным ростом и уменьшением интенсивности болевых ощущений. При физикальном обследовании нередко определяется так называемый пилородуоденальный валик. Характерные периферического происхождения тошнота и рвота (приносящая облегчение), которые могут быть единственными проявлениями язвы или сопровождать приступ боли. В случае, когда язвенный процесс сопровождается нарушением проходимости пилорического канала (воспалительной или органической природы) наблюдаются такие проявления диспепсического синдрома, как изжога, отрыжка тухлым содержанием, а чувство распирания в эпигастрии и перенасыщение, заставляют отказываться от приема пищи. Такие больные преимущественно пониженного оживления. В 1967г. Е.Естерман описал так называемый "пилорический синдром", который характеризуется типичным болью, тошнотой, рвотой и резкой потерей веса тела. Для язв этой локализации сезонность обострений не является постоянным признаком.

Язвы двенадцатиперстной кишки характеризуются выраженной сезонностью, суточным ритмом (ночные, "голодные"). Болевого ощущения при постбульбарных язвах возникают через 2-4 часа после приема пищи, то есть они более "поздние", чем при бульбарной локализации. Типичной для дуоденальных язв является правоепигастральна локализация боли, с иррадиацией в правое пидребир , я, реже в правую половину грудной клетки, или (при локализации язвенного дефекта по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки) в спину. Для диспепсического синдрома характерна рвота на высоте болевого приступа. Часто наблюдаются запоры.

При сочетании язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки клинические проявления полиморфны. Характерно отсутствие сезонного и суточного ритма боли, не прослеживается инициальных роль пищи в возникновении болевых ощущений.

Диагностика язвенной болезни предусматривает следующий об объем клинического обследования

анамнестического обследование (выявление этиологических факторов, сопутствующих заболеваний, наследственной предрасположенности в дебютантов, с выяснения количества и ритма рецидивов, эффективности противоязвенной терапии и средств метафилактики).

Физикальное обследование (локальная пальпаторная болезненность в зоне проекции язвенного дефекта, положительный симптом Менделя при перивисцерити), наличие пилори-бульбарного вала.

Эндоскопическое обследование, диагностическая точность которого достигает 95%, имеет преимущества перед рентгенологическим только в случае дуоденальной локализации язвенного дефекта. Оптимальный метод контроля эффективности противоязвенной терапии (при дуоденальной неосложненной язве в случае полной клинической ремиссии эндоскопический контроль не является обязательным язковим).

Эндоскопическое обследование позволяет дифференцировать острую и хроническую язвы, установить размеры язвенного дефекта (небольшая до 0,5 см, среднего размера 0,5-1,0 см, большая 1,1-3,0 см , гигантская больше 3,0 см), активность (активная; что рубцуется), стадии рубцевания (красного рубца до 4-6 недель белого рубца 3-6 месяцев).

Рентгенологическое обследование имеет преимущества перед эндоскопическим в случае желудочной локализации язвенного дефекта, поскольку позволяет оценить состояние желудочной перистальтики, конвергенцию складок слизистой оболочки, что ценно в дифференциации язвы-рака. крим того, рентгенологический метод является ведущим в оценке состояния кардиального и пилорического жома и в установлении степени их дисфункции.

Для диагностики хеликобактерной контаминации используется ряд методов (гистологический; бактериологический с определением чувствительности к антибактериальным препаратам серологический; быстрый уразний тест; биохимический, в основу которого положен полимеразной цепной реакции ПЦР; дыхательный тест с использованием 13С), характеризующихся примерно одинаково высокой чувствительностью и специфичностью, кроме разве что метода отпечатков (чувствительность и специфичность которого составляет 40-50%). В наших условиях наиболее доступными являются быстрый уреазный и серологический тесты. Недостатком первого является инвазивность, второго невозможность использования для контроля эрадикации инфекта непосредственно после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Для проведения уреазного теста во время эндоскопического исследования осуществляют забор биопсийного материала из антрального отдела и тела желудка. За основу уреазного теста положена способность уреазы, продуцируемый H. pylori, разлагать мочевину желудочного содержимого. Аммиак, образующийся при этом меняет цвет буферного среды с оранжевого до малинового. По времени изменения окраски можно косвенно судить о степени хеликобактерной контаминации. Для теста, изготовленного в Украине Центром имуногистохимичной диагностики Украинского НИИ гастроэнтерологии (г.. Днепропетровск):

в течение первых 20 мин. высокая

через 1 ч. умеренная

через с ч. низкая

через 24 часа. сомнителен.

Из-за способности H. pylori мигрировать в процессе лечения для контроля эрадикации инфекта обязательным является забор биоптата как с антрального отдела, так и из тела желудка.

Распространенной мировой практикой является использование дыхательного теста с 13С и stool antigen test. Надо надеяться, что в ближайшее время в Украине безусловные преимущества дыхательного теста содействовать широкому впрорение этого метода диагностики хеликобактериоза в практику лечебных учреждений.

Определение состояния ацидности желудочного содержимого проводится методом интрагастральной рН-метрии. Применение методик с аспирацией желудочного содержимого считается нефизиологичным (Винница, 1998). Экспресс-методика измерения рН в течение желудка ( "по глубине") позволяет оценить значение кислотности в разных секреторных полях, определить расположение интермедиарного зоны С (место перехода слабокислых значений рН 6,0-4,0 ед. К резко кислых рН & lt; 3 ед) и протяженность зоны максимальной кислотности СМК (сумма значений рН & lt; 3 ед. В см). У здоровых С локализуется примерно на 9-м см от входа в желудок, а после стимуляции смещается на 5й-6й см. ЗМК составляет 15-20 см в базальных условиях и 21-25 в стимулированных. Состояние бикарбонатного бар интерьера желудка оценивают по рН в антральном отделе. Значение рН & lt; 2,2 свидетельствуют о декомпенсации олужнюючои функции желудка, что, по нашим данным, является признаком длительного язвенного анамнеза.

Отмечено, что у больных язвенной болезнью интермедиарного зона смещается ближе к выходу в желудок (на 5-6й см и выше), растет протяженность зоны максимальной кислотности (& gt; 25 см), теряется типичный для здоровых "двугорбый" рН профиль (рН-кривая приобретает вид наклонной плоскости с неуклонным снижением рН в направлении антрального отдела или прямой с небольшим размахом низких рН-значений).

Таблица 3.6.

Основные показатели топографической рН-метрии у здоровых и при язвенной болезни

до и после введения пентагастрина (Я.С.Цимммерман, 1998)

Показатель | норма | Больные ВХ

До введения | После введения | До введения | После введения

С , см | 9,37 ± 1,74 | 5,60 ± 1,10 | 7,24 ± 1,04 | 1,30 ± 0,66

СМК , см | 21,70 ± 1,60 | 27,54 ± 1,80 | 23,74 ± 1.04 | 28,60 ± 4,11

С - интермедиарного зона, см

СМК - зона максимальной кислотности, см

Таблица 3.7.

Расстояние от входа в желудок, см | Переважные значения рН в полости желудка

1й - 5й | 3,69 ± 0,27 | 2,65 ± 0,20 | 3,64 ± 0,24 | 2,50 ± 0,54

6й - 10й | 2,44 ± 0,25 | 1,94 ± 0,14 | 3,01 ± 0,27 | 1,12 ± 0,18

11й - 15й | 2,25 ± 0,24 | 1,57 ± 0,09 | 1,93 ± 0,24 | 1,09 ± 0,18

16-й - 20й | 2,37 ± 0,24 | 1,58 ± 0,10 | 1,21 ± 0,08 | 1,18 ± 0,15

21й - 25й | 2,52 ± 0,25 | 1,61 ± 0,10 | 1,15 ± 0,08 | 1,17 ± 0,15

26й - 30й | 2,59 ± 0,24 | 1,67 ± 0,12 | 1,13 ± 0,07 | 1,19 ± 0,16

Таблица 3.8.

Интерпретация рН-данных (В.М.Чернобровий, 1998):

Значение рН | Состояние ацидности

7,0 7,5

3,6 6,9

2,3 3,5

1,6 2,2

1,3 1,5

0,9 1,2 | анациднисть

гипоациднисть выраженная

гипоациднисть умеренная

нормациднисть

гиперацидность умеренная

гиперацидность выраженная

Оценка результатов общей ацидности (В.М.Чернобровий, 1998):

- минимальная (до 25% общего количества измерений рН)

- селективная (26 50% общего количества измерений рН)

- абсолютная (51 75% общего количества измерений рН)

- субтотальная (76 99% общего количества измерений рН)

- тотальная (100% общего количества измерений рН).

Комп компьютерный мониторинг рН-значений позволяет оценить состояние ацидности желудка в течение суток, оценить "олужнюючий" эффект пищи и лекарств, регистрировать гастро-эзофагальный и дуодено- гастральный рефлюксы.

Осложнения. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. В структуре смертности больных с патологией системы пищеварения кровотечения из гастродуоденальной зоны занимают второе место, что составляет 17% летальных случаев. Эрозии кровоточат чаще, чем язвы, язвы ДПК чаще, чем желудочные. Большинство кровотечений являются оккультными. Геморрагические осложнения возникают как при длительном язвенном анамнезе, так и без него, являясь манифестными проявлениями язвенного дебюта. Неблагоприятные прогностические факторы при ШЛУнково-кишечном кровотечении

- возраст больного старше 60 лет;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии;

- массивное кровотечение (более 2л);

Загрузка...

Страницы: 1 2 3