Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

плазмоклеточных множественная миелома.

Определение. Миеломная болезнь, множественная миелома (ММ) (плазмоцитомой, болезнь Рустицкого-Калеро) клональное злокачественное заболевание, обусловленное пролиферацией в костном мозге плазматических клеток, которые секретируют структурно гомогенные иммуноглобулины. Доказано, что миеломный клон происходит из В-клеток, на этом основании ММ относится к В-лимфопролиферативных ГБ. Его отличительная черта опухолевидное поражение костного мозга (диффузное, диффузно-очаговое, реже очаговое) с развитием костно-деструктивных изменений (остеопороз, остеолиз) и синдрома моноклональной имуноглобулинопатии (парапротеинемией).

Классификация. Согласно клинико-анатомической классификации (Андреева Н.Е., 1998, 2003) выделяют следующие формы ММ

- диффузно-очаговой (у 60% больных)

- диффузную (в 24% больных)

- множественно-очаговой (у 15% больных)

- редкие формы (склерозирующая, преимущественно висцеральная (в 1%).

По принадлежности парапротеинов к известным изотипов иммуноглобулинов описано 8 основных иммунохимических вариантов ММ, наиболее распространенным из которых является G-миелома (55-65%). Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса) встречается у 12-20% больных. Существуют также несекретуючи варианты ММ, которые не сопровождаются парапротеинемией (парапротеины оказываются внутри клеток опухоли моноспецифическими антисыворотками или Электронномикроскопически).

Клинические стадии ММ в зависимости от величины опухоли в момент исследования представлены в табл. 7.17.

Таблица 7.17.

Стадии множественной миеломой (по Дьюри-Сальмон, 1975).

Стадии | критерии | Опухолевая масса (кг / м2) | Подклассы

И | Совокупность признаков 1-4

1. Hb & gt; 100 г / л.

2. Са ++ сыворотки до 2,6 ммоль / л.

3. Отсутствие остеолитических очагов в костях или 1-солитарный.

4. IgG & lt; 50 г / л, IgА & lt; 30 г / л, белок BG в моче & lt; 4 г / сутки. | До 0,6 (низкая) | А. креатинин

& lt; 0,02я клубочковой фильтрации, острая и хроническая почечная недостаточность без отеков и гипертензии, протеинурия Бенс-Джонса.

Гипервискозний синдром (10-25%) | Миеломные белки (М-протеины) вызывают гиперпротеинемия, агрегируют и полимеризуют, нарушая микроциркуляцию (с. Рейно, гангрена дистальных отделов конечностей, нарушения зрения, ретинопатия, парапротеинемическая кома. При наличии криоглобулинов симптомы нарастают после охлаждения результат гипервискозного синдрома, М-протеины сорбируются на тромбоцитах, образуют комплексы с факторами свертывания: V, VII, VIII, II, I. Носовые кровотечения, кровоточивость десен и др.

Геморрагический синдром (15%). | Вследствие гипервискозного синдрома, М-протеины сорбируются на тромбоцитах, образуют комплексы с факторами свертывания крови: V, VII, VIII, II, I.

гиперкальциемии (10-20%). | От 2,6 до 3,5 ммоль / л средняя степень тяжести, более 3,5 ммоль / л тяжелая, токсична. Миеломные клетки синтезируют фактор, активирующий остеокласты. Клиника: тошнота, рвота, запоры, жажда, полиурия, потеря ориентации, психозы, сопор, кома.

Нарушение гемопоэза. | Локальная угнетение костного мозга узлами опухоли и / или миеломная инфильтрация приводит к анемии, нейтропении. В анализе крови ускорение СОЭ, слипание эритроцитов в виде монетных столбцов. В костном мозге плазмоцитоз (10-30%).

Позакисткомозкова пролиферация. | Спленомегалия (15-30%), гепатомегалия (17-26%), реже лимфаденопатия, изменения в легких, щитовидной железе, желудочно-кишечном тракте, перикарде.

Иммунологическая недостаточность. | Подавление синтеза нормальных иммуноглобулинов, гипогаммаглобулинемия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих и дыхательных путей (бактериальные и обусловленные вирусом герпеса).

Параамилоидоз | Поражаются сосуды, г. мышцы, кожа, суставы, сухожилия. В клинике нарастающая сердечная недостаточность, макроглоссия, ХПН и др.

Диагностические критерии, дифференциальный диагноз. диагнозий ММ основывается на двух критериях:

1. Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов & gt; 10%).

2. Моноклональная имуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент или белок BG в моче).

Только сочетание этих двух признаков делает диагноз несомненным.

Отсутствие остеодеструкций не исключает ММ, но само их наличие недостаточна для постановки диагноза.

До начала лечения больным необходимо провести следующий минимальный о объем исследований для определения формы ММ, распространенности процесса, состояния функции почек, выбора программы лечения и др.

1. Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания крови, пробы Дьюка.

2. Общий анализ мочи (белок BG).

3. Стернальная пункция (миелограмма).

4. Определение общего белка сыворотки крови, электрофорез белков для определения наличия и содержания М-компонента.

5. Определение в сыворотке крови уровня креатинина, кальция, натрия, калия.

6. Рентгенография костей скелета.

7. Исследование С-реактивного белка и В2 -микроглобулина сыворотки.

8. Анализ мочи по Зимницкому

В соответствии с современными требованиями наличие ММ должна быть подтверждена результатами имунофенотипування. Клетки миеломная клона экспрессируют СД138, СД28, СД56, тогда как нормальные плазматические клетки экспрессируют СД19. Считают, что именно потеря способности синтезировать СД19, приводит к накоплению миеломных белков. При дифференциации ММ от метастазов карциномы в позвоночник следует учитывать, что для ММ характерно снижение высоты позвонков при сохранении скобок и размещения. Нередко метастазы рака в костный мозг (гипернефромой, опухоли щитовидной железы) по цитологической картиной напоминают плазмоциты. Следует учитывать, что для этих заболеваний не характерно наличие М-компонента, гипогаммаглобулинемия, высокая протеинурия BG и др.

Дифференциальный диагноз с другой формой парапротеинемического гемобластозы Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) проводится по результатам исследования костного мозга. Для ГО характерна пролиферация мелких базофильных лимфоцитов. М-протеины представляют собой багатоклональний белок класса IgM, тогда как при ММ он чаще всего представлен IgG, IgA. Содержание IgМ при МВ может превышать 20 г / л. Опухолевые клетки при МВ экспрессируют общий лейкоцитарный антиген СД45 и В-клеточный маркер СД19.

Боли и аналитические поражения костей при МВ встречаются менее чем в 10% больных. Характерна также на ранних стадиях гепатоспленомегалия в сочетании с лимфаденопатией (30%). Редко развивается почечная недостаточность.

ММ необходимо дифференцировать от моноклональных гамапатий (МГ), которые могут наблюдаться при хронических диффузных заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), системных заболеваниях соединительной ткани, а также без четкого н связи с любым патологическим процессом. Следует учитывать, что количество плазмоцитов в костном мозге при этих состояниях не превышает 5%, М-протеин в сыворотке & lt; 30 г / л. Такие пациенты нуждаются в длительном динамического наблюдения. Контрольное исследование в течение 2-3 месяцев позволяет принять правильное решение.

Лечение. Больным с "тлеющей" ММ и моноклональной гаммапатии неясного генеза назначать ХТ следует только в случаях увеличения М-компонента или наличии симптомов деструкции костей, почечной недостаточности, анемии.

Чаще всего схеме терапии первого этапа является комбинация мелфалан (алкеран) и преднизолона. К этой схемы чувствительны более 50% ММ. 5-летняя выживаемость при использовании стандартной терапии 19-25%, 10-летнее 4%. При агрессивной ММ применяют VAD-терапию (винкристин, адриабластин, дексаметазон). Ремиссией считается уменьшение продукции парапротеина на 75%, снижение протеинурии на 95% (белок Бенс-Джонса), количества плазматических клеток в костном мозге до нормы (2-2,5%).

Использование б-интерферона при ММ основывается не только противоопухолевой активностью этого цитокина, но и ситерапией показано вытяжение на щите, ходьба на костылях. Ношение корсетов не рекомендуется. Постельный режим нежелателен, он назначается только при острых болях в н связи со свежими переломами костей. Всем больным, в том числе и тем, которые находятся на постельном режиме, необходимы занятия лечебной физкультурой для обеспечения нагрузки на опорные части скелета.

Ход. Различают (Андреева Н.Е., 2003)

- "Тлеющую ММ" без признаков прогрессирования в течение многих месяцев (лет);

- медленно прогрессирующую (индолентных) форму: ремиссия 5 и более лет

- активное при ответе на первую линию терапии Быстропрогрессирующий "Агрессивную": при первичной или вторичной резистентности к химиотерапии.

Прогноз. К факторам высокого риска относятся:

1. Процент плазмоцитоза костного мозга более 30% - агрессивная ММ.

2. Морфологический вариант заболевания: зрелый индолентных, с наличием незрелых форм активная, плазмобластный агрессивная ММ.

3. Быстрый рост опухоли по нарастанию костных деструкций.

4. Миелемия: эритроцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формулы влево.

5. Уровень В2 МГ более 6 мг / л.

6. Высокий уровень СРБ (интерлейкина-6) ИЛ-6 вызывает увеличение С-реактивного белка, поэтому уровень этого белка можно рассматривать как маркер ИЛ-6 (ИЛ-6 способен усилить выработку незрелых миеломных клеток активировать остеобласты).

7. Уровень кальция в сыворотке крови выше 3,5 ммоль / л.

8. Нарушение кариотипа (в I стадии ММ оказываются в 20%, в ИИИ у 60% больных).

9. Быстрое нарастание сывороточного парапротеина, белка ВG в моче.

10. Пожилой возраст, наличие м якотканинних метастазов.

Большинство ученых считает необходимым поиск новых прогностических маркеров, постольку заболеваемость ММ значительно возросло, чаще имеет бессимптомное течение, болеют лица до 40 лет, что указывает на важную роль неблагоприятных факторов оточуючого среды в возникновении и прогрессировании болезни. Среднее выживаемость больных ММ от 2 до 3 лет

Загрузка...