Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

хронического лимфолейкоза.

Определение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) гетерогенная группа опухолевых заболеваний, развивающихся в костном мозге из лимфоидных клеток, которые сохраняют свойства дифференцирования до зрелых форм.

Снижение чувствительности клеток к запуску программы физиологической гибели апоптоза приводит к злокачественному увеличение как их массы, так и продолжительности выживания. Хронические лимфолейкоз наиболее распространенная форма гемобластозов - около 30% всех заболеваний.

Классификация. В соответствии с приведенными классификаций ФАБ, ВОЗ, болезни этой группы подразделяют на классы: хронические лимфолейкоз В-клеточного и Т-клеточного происхождения. В таблице 7.16. приведены классификационные схемы стадирования В-клеточного хронического лимфолейкоза.

Пример формулировки диагноза:

В-клеточный хронический лимфолейкоз; С (IV) стадия. Аутоиммунная анемия, тромбоцитопения.

Клиническая картина. Заболевание чаще встречается в возрасте старше 50 лет, мужчины болеют в два раза чаще. Первые симптомы: слабость, потливость, похудание, увеличение периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфоузлов. Лимфоаденопатия наблюдается у 80% больных. Лимфатические узлы тестоватой эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. В следующем увеличивается селезенка, печень (у 50-70% больных). При опухолевом варианте лимфоузлы больших размеров, возникают компрессионные синдромы.

Т клеточный вариант ХЛЛ характеризуется значительной сплено- и гепатомегалией, частыми поражением кожи. Увеличение периферических лимфоузлов непостоянно, более часто вовлечении в опухолевый процесс лимфоузлы брюшной полости, забрюшинные) парааортальные.

Диагностика, дифференциальный диагноз. Критерии постановки диагноза В-ХЛЛ:

1) Лимфоцитоз в периферической крови более 10 х 109 / л хранится не менее 3 месяцев

2) Не менее 30% зрелых лимфоцитов в миелограмме

3) Нахождение в мазкахи «волосатыми» клетками (более 30%)

4. Цитохимическая особенность клеток при ВКЛ наличие в них тартратрезистентнои кислой фосфатазы (клетки не обесцвечиваются при добавлении данного реактива)

5. По данным трепанобиопсии лимфоидная инфильтрация и фиброз костного мозга.

имунофенотипування обнаруживает, что клетки с отростками имеют фенотип зрелых В-клеток: экспрессируют HLA DR +, имеют антигены СД19, СД20, СД25 при отсутствии СД5, характерных для типичного В-ХЛЛ. Положительный СД38, экспрессия СД1, СД22, СД25 характерный признак ВКЛ. Экспрессия активационного антигена СД25 свидетельствует о высокой степени активности опухолевых клеток. Согласно иммунологической зрелости опухолевые клетки при ВКЛ классифицируются как лимфоплазмоцитарная ранние предшественники плазматических клеток.

Лечение. Абсолютное число лейкоцитов и лимфоцитов не влияет на принятие решения о начале терапии. Специфические показания для начала терапии: значительная лимфоаденопатия, спленомегалия, рецидивирующие инфекции. Гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения требуют неотложного лечения независимо от наличия других симптомов.

Критерии назначения лечения больным ХЛЛ

1. Общие симптомы интоксикации (похудание, слабость, лихорадка, ночной пот)

2. Значительная спленомегалия или лимфаденопатия с симптомами сдавления

3. Срок удвоения лимфоцитоз менее 12 месяцев

4. Диффузный тип лимфоидной инфильтрации костного мозга

5. Анемия и / или тромбоцитопения, обусловленные лейкемических инфильтрацией костного мозга, или аутоиммунные

6. Гипогаммаглобулинемия со склонностью к инфекции

7. Сложные цитогенетические аномалии лимфоидных клеток

В стандартных схемах применяют анкилозирующий агенты: хлорамбуцил (лейкеран) или циклофосфан (эндоксан). Лейкеран в дозе 0,1-0,2 мг / кг массы тела эффективно снижает лейкоцитоз в 70-78% больных и позволяет контролировать заболевание в течение многих лет при индивидуальном подборе режиму лечения. Циклофосфан имеет более выраженный противоопухолевый эффект и показан при генерализации процесса. При опухолевых вариантах, пролимфоцитарные лейкозе, трансформации в НЗЛ (синдром Ритхера) показана полихимиотерапия (ПХТ) по схемам ЦОП (циклофосфан 400 мг / м2 внутривенно 5 дней, онковин (винкристин) 1,4мг / м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон по 60 мг / м2в ввсередину в течении 5 дней, АЦОП + Алексан (цитозар) 100 мг / м2 в сутки внутривенно и др.

При аутоиммунных осложнениях (анемии, тромбоцитопении) применяют преднизолон, др инъекции гамма-глобулин.

При ВКЛ хорошие результаты получены при терапии альфа-интерфероном (по 3 млн от подкожно в течение 4-6-12 месяцев). Альфа-интерферон рекомендуется и при ХЛЛ в сочетании с химиотерапией. Кладрибин позволяет достичь полной ремиссии у большинства больных ВКЛ уже после 1-го курса лечения.

В последние годы появились сообщения об успешном применении при ХЛЛ новых аналогов пурина: 2 хлордиоксиаденозина (2-Cld, кладрибин), флударабина (FAMP) и 2-диоксикоформицина (DCF-пентостатином). Сначала их применяли в случаях резистентных к другим методам лечения. Сегодня их используют, как препараты первой линии. Основной механизм действия этих препаратов индукция апоптоза. При ХЛЛ наибольший эффект (длительные ремиссии) имеют FAMP или 2-Cld. У больных ВКЛ длительную ремиссию индуцируют 2Cld и DCF (препараты могут обеспечить полную ремиссию даже после одного курса лечения). Эти же препараты эффективны и при пролимфоцитарные лейкемии. Возможно осложнение новых аналогов пурина длительная миелосупрессия и иммуносупрессия.

Течение, осложнения, прогноз. Клинические стадии В-ХЛЛ коррелируют с медианой выживания.

К осложнениям ХЛЛ стоит видности лимфатический отек нижних конечностей, обструкцию желчевыводящих и мочевыводящих путей с соответствующей клинической симптоматикой, развивается в связи с массивным увеличением лимфоузлов. При поражении бронхолегочных лимфоузлов больных беспокоит одышка, кашэль, в плевральных полостях появляется выпот и др.

Иммунологические дефекты при ХЛЛ (гранулоцитопения, гипогаммаглобулинемия, функциональная неполноценность В и Т-клеток и др.) Лежат в основе повышенной чувствительности больных к инфекциям (пневмонии, бронхиты, повреждения лор-органов, пиелонефрит и др.). Инфекционные осложнения отмечены более чем у 75% больных ХЛЛ. Кроме бактериальных встречаются инфекции, вызванные грибками, вирусами (герпес, цитомегаловирус и др.). Вследствие нарушений противоопухолевого иммунитета у больных ХЛЛ повышенный риск вторичных солидных новообразований (рак легких, желудка, толстой кишки, кожи и др.).

К осложнения ХЛЛ относится также анемия и тромбоцитопения. В 10-25% появление этих симптомов следует расценивать как аутоимунноасоцийовани феномены. Кроме того, анемия и тромбоцитопения при ХЛЛ могут быть следствием массивной инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками. Секвестрация эритроцитов и тромбоцитов возникает также в селезенке больных со спленомегалией.

Прогноз. В среднем больные живут 5-6, в отдельных случаях 10-20 лет.

Наиболее неблагоприятные признаки ХЛЛ

1. Количество лимфоцитов удваивается менее чем за 12 месяцев с момента установления диагноза.

2. Диффузный характер лейкемической инфильтрации костного мозга.

3. Сложные нарушения кариотипа (аномалии хромосом).

4. Имунофенотипування обнаруживает: СД5 (маркер аутоиммунных нарушений), экспрессию активирующих антигенов СД23, СД25, СД37, СД28.

5. Появление СД10, СД11 свидетельствует о трансформации ХЛЛ в НЗЛ (синдром Рихтера).

Таблица 7.16.

Классификационные схемы стадирования ХЛЛ, апропоновани VII Международный совещанием по ХЛЛ (о. Корф, Греция, 1996)

Стадия

(по Rai et al, 1987) | Гематологические признаки | Клинические признаки | Группа риска | Медиана выживаемости (средняя продолжительность жизни, годы

лимфоцитоз

в крови | лимфоидная инфильтрация

к / м | анемия | тромбоцито-пения | Лимфаденопатия

(ЛА)| спленомегалия

(СМ) | гепатомегалия

(ГМ)

0 | + | + | - | - | - | - | - | низкого | & Gt; 10

И | + | + | - | - | + | - | -

ИИ | + | + | - | - | + | + | + | промежуточного | 7

ИИИ | + | + | + Нв & lt; 110г / л | - | ± | ± | ± | высокого | 1,5

ИV | + | + | ± | +

& lt; 100 х 109 / л | ± | ± | ±

Стадия

(по Binet et al, 1981) | Клинико-гематологические признаки | Совместное стадирования по Binet и Rai (1996)

Характеристика поражения лимфоидной ткани | анемия | Тромбоцитопения

А | Лимфоаденопатия менее 3 зон, спленомегалия ±, гепатомегалия ±. | - | - | А (0), А (И), А (II)

В | Лимфоаденопатия в3 или более зонах, спленомегалия ±, гепатомегалия ±. | - | - | В (И), В (II)

С | Независимо от количества зон | Нв & lt; 110г / л | & Lt; 100 х 109 / л | С (iii), С (IV)

Загрузка...