Реферат на тему:


Воспользуйтесь поиском к примеру Реферат        Грубый поиск Точный поиск






Загрузка...
реферат

Реферат

Острые лейкозы.

Определение. Острые лейкозы о Объединенная группа злокачественных заболеваний, характеризующихся первичной пролиферацией в костном мозге незрелых клеток с потерей потенциалов дифференциации (бластов).

Классификация. В классификации ВОЗ опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей указаны основные варианты острых лейкозов (ГЛ), однако не утратила своего значения предложена более 25 лет назад франко-аимерикано-британская (ФАБ) классификация (1976г.), В основу которой были положены цитоморфологические и цитохимические критерии. Согласно ФАБ-классификации выделяют восемь форм острых острых миелобластных лейкемии (ОМЛ) и три варианта острого лимфобластного (ОЛЛ). В таблице 7.11 представлены формы ГЛ, которые выделены по ФАБ-классификации, их иммунофенотипических характеристика шифры кодов по МКБ-10.

Примеры формулировки диагнозов:

1. Острый миелоидный лейкоз, М0 (с минимальной дифференциацией).

2. Острый лимфобластный лейкоз, вариант L3.

3. Острый еритролейкоз, М6.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика ГЛ является отражением процессов опухолевой гиперплазии, как в костном мозге, так и вне его, что проявляется интоксикационным синдромом (лихорадка, потливость, слабость), увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки и др. (Рис. 7.1.). У 25% больных значительно увеличиваются миндалины, вызывая затруднения и болезненность при глотании и дыхании. Гиперплазия десен вследствие лейкозной инфильтрации подслизистого слоя нередко сопровождается образований язв и некрозов. Угнетение нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения) проявляются общим анемичным симптомокомплексом, геморрагическим синдромом различной интенсивности от единичных мелкоточечная к распространенным кровоизлияний и профузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных, почечных и др.), инфекционно-воспалительными осложнениями (пневмония, сепсис и др.).

ВарИанта острой миелоидной лейкемии имеют некоторые клинические различия. Так острый моноцитарный лейкоз характеризуется ранней инфильтрацией тканей десен, кожи, центральной нервной системы. При остром В-лимфобластном лейкозе, который преобладает у детей (90%), чаще всего возникают лейкемическая инфильтрация оболочек и вещества головного мозга нейролейкемия.

Таблица 7.10.

Классификация опухолевых заболеваний кровотвирнои и лимфоидной ткани ВОЗ.

Виды гемобластозов (ГБ)

Миелоидные опухоли | Лимфоидные опухоли | Опухоли из тучных клеток и гистиоцитов | Опухоли из гистиоцитов и дентритичних клеток

1. Миелопролиферативными

- хронический миелолейкоз, Ph хромосома положительная

- хронический нейтрофильный лейкоз

- хронический эозинофильный лейкоз

- хронический идиопатический миелофиброз

- истинная полицитемия

- эссенциальная тромбоцитемия

- классифицированный МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ заболевания

2. Миелодиспластические / миелопролиферативные заболевания

- хронический миеломоноцитарный лейкоз

3. Миелодиспластические синдромы

4. Острый миелоидный лейкоз

- ОМЛ с повторными цитогенетическими транс локациями (ОМЛ с t (8; 12), (q22) и др;

- острый промиелоцитарный лейкоз, ОМЛ

- острый миелолейкоз с аномальными эозинофилами

- ОМЛ с аномалиями 11Q23

- ОМЛ с мультилинийною дисплазией

- ОМЛ в МДС, в результате предыдущего лечения

5. Иниши типа (ОМЛ, не охарактеризованы)

- ОМЛ без созревания

- ОМЛ с признаками созревания

- острый миеломоноцитарный

- острый моноцитарный

- острый еритролейкоз

- острый мегакариоцитарный лейкоз

- острый базофильно лейкоз

- острый панмиелоз | 1. Опухоли из В-клеток

1.1. С В-клеток-предшественников

- лимфобластный лейкоз / лимфома из В-клеток-предшественников

1.2. Опухоли из зрелых В-клеток

- В-клеточнаяой хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

- В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

- Волосатоклеточный лейкоз

- В-клеточные лимфомы

- Плазмоклеточный миелома / плазмоцитомой

- экстранодальных В-клеточные лимфомы

- фолликулярная лимфома

- диффузная лимфома из больших клеток

- Мантийоклитинна лимфома

- Лимфома средостения из больших В-клеток

- Первичная лимфома-экссудат

- Лимфома Беркитта / лейкоз из клеток Беркитта

2. Опухоли из Т-клеток и ЕК-клеток

2.1. Опухоли с Т-клитинпопередникив

- лимфобластный лимфома / лейкоз из Т-клеток-предшественников

2.2 Опухоли из зрелых Т-клеток

- Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

- Лимфолейкоз с гранулосодержащих Т-клеток

- Агрессивный лейкоз с ЕК-клеток

- Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых

- экстранодальных ЭК / Т-клеточные лимфомы

- грибовидные микоз

- Ангиоимунобластна Т-клеточная лимфома и др. | Кожный мастоцитоз

Системный мастоцитоз

Тучноклитинний лейкоз

Саркома | Макрофаг альные гистиоцирани опухоли

- гистиоцитарная саркома

- гистиоцитозе клеток Лангерганса и др.

Таблица 7.11.

Кодировка форм острого лейкоза с учетом их морфологической и имунофенотипичнои характеристик.

Подтипы ОМЛ | Подтипы ОЛЛ

МКБ 10

код | Морфология | иммунофенотип | МКБ 10

код | Морфология | Иммунофенотип

С92.0 | М0, острый недифференцированный | СД 13 СД 33, СД 34 | С91.0 | L1 |

Пре В

клеточный

(75%)

Т-клеточный

(20%) |

1а +, HLADR, СД19, СД10 (CALLA)

СД5, СД7

С92.0 | М, острый миелобластный без дифференциации | СД 13 СД 33

С92.0 | М2, острый миелобластный с дифференциацией | СД 13 СД 33 | С91.0 | L2

С92.4 | М3, острый промиелоцитарный | СД 13 СД 33

С92.5 |М4, острый миеломонобластную | СД 13 СД 33, СД 11В, СД 14 | С91.0 | L3 | В - клеточный | СД20, хромосомные аномалии

транслокация

t [9:22] филадельфийская хромосома

С93.0 | М5, острый монобластный | СД 11В, СД 14

С94.0 | М6, эритромиелозе | СД 13 СД 33

С94.2 | М7, мегакариобластный | СД 13 СД 33, СД 41  |

Пролиферация лейкозных бластных клеток

В костном мозге | Вне костного мозга

Подавление

нормального

кроветворения | Бластемия периферической крови | нейролейкемия | Лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки

Анемия | Гранулоцито-пения | Тромбоцито-пения | Синдром лейкемической пролиферации в других органах

(кожа, легкие, миокард, почки и др.)

Язвенно -

некротический

синдром | Инфекционные осложнения | Геморрагический синдром | Синдром лейкостаз

(ОДН, пневмонии)

Интоксикационный синдром | ДВС, гиперурикемия, ОПН

Рисунок 7.1. Патогенез основных клинических проявлений острой лейкемии.

Для нейролейкоза характерные синдромы (один или сочетание нескольких)

1. Синдром лейкозного менингоэнцефалита (69%): оболочечные симптомы с явлениями ликворной гипертензии, головная боль, заторможенность, сонливость, ригидность затылочных м мышц, симптом Кернига;

2. Синдром локального поражения головного мозга псевдотумор (4,5%): внутричерепная гипертензия, застойные явления на глазном дне, односторонний паралич или парез, эпилепсия, нарушение функции тазовых органов;

3. Синдром поражения черепно-мозговых нервов (22%): парез или паралич лицевого, отводящего, зрительного нервов (асимметрия лица, лагофтальм, диплопия, выпадение полей зрения, снижение остроты зрения)

4. Синдром поражения корешков и периферических нервов (4,5%): полирадикулоневриты (боль в конечностях, ограничение движений, нарушение чувствительности).

У больных с очень высоким уровнем лейкоцитов (& lt; 100109 / л) может развиться синдром лейкостаз в результате агрегации бластов в капиллярах. Клинически синдром проявляется тяжелыми Кардиореспираторной расстройствами с развитием острой дыхательной недостаточности, отека легких, пневмонии или нарушениями со стороны ЦНС (резкая головная боль, инсультоподибним состояние).

Кроме описанной клиники с манифестными проявлениями в 20% ГЛ отмечается медленное начало заболевания с неспецифическим симптомокомплексом: слабость, повышенная утомляемость, боли в костях, г. мышцах, суставах с незначительным увеличением лимфатических узлов, единичными синяками, появление которых эт связывают с травмами. В 5% заболевание проявляется при случайном обследовании больных.

Диагностические критерии ГЛ: при оценке лабораторных показателей больного с подозрением на ГЛ необходимо дать ответ на три вопроса:

1. Ли это ГЛ?

2. Вариант ГЛ у больного: ОМЛ или ОЛЛ?

3. К какой подгруппы ОМЛ или ОЛЛ относится данный случай?

Ответ на первых вопросов подтверждают следующие данные:

А. Гематологические показатели:

1. Наличие незрелых (бластных) клеток в периферической крови бластемия;

2. Бластным метаплазия костного мозга (количество бластов более 30%);

3. Разрыв, "провал" в лейкоцитарной формуле и (или) в миелограмме: увеличено количество бластов, отсутствуют переходные, созревающие формы;

4. Угнетение нормального кроветворения: анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения.

тромбоцитопения оказывается больше, чем в 90% случаев, при этом значительная (& lt; 50109 / л) более чем у половины из них. Количество лейкоцитов увеличена более чем у 80% больных, наличие бластов в периферической крови характерна для 85% пациентов. Таким образом, отсутствие анемии или тромбоцитопении не исключает диагноза ГЛ.

Второй вопрос решается посредством выполнения цитохимических реакций. Для этого на мазках периферической крови и (или) костного мозга выполняют следующие тесты: реакцию на пероксидазу, липиды (с Суданомренцийовано

1) при лимфобластном лейкозе у взрослых и детей;

2) при нелимфобластных лейкозе у взрослых и детей.

Выбор той или иной схемы осуществляют после получения результатов цитохимического исследования бластов в периферической крови или костном мозге, фенотипирования клеток.

Лечение ГЛ осуществляют в три этапа:

1) причинение (индукция) ремиссии интенсивные курсы полихимиотерапии в течение 4-6 недель.

2) закрепление (консолидация) ремиссии путем применения в период ремиссии двух-трех курсов интенсивной терапии и санации мозговых оболочек (краниоспинальными облучения и интралюмбально введения цитостатиков).

3) поддерживающее лечение (противорецидивная терапия) чередование 3-6-недельных курсов монохимиотерапии течение всего периода ремиссии при контроле гематологических показателей (общий анализ крови + тромбоциты один раз в неделю, пункция костного мозга один раз в три месяца); выбор препарата зависит от формы ГЛ, а доза от массы тела больного и его возраста.

4) реиндукции ремиссии короткие курсы интенсивной полихимиотерапии в период ремиссии.

Современная продолжительность такого "тотальной" терапии в условиях центров продолжается до 3 лет.

Основные схемы дифференцированной терапии острого лейкоза.

Для индукции ремиссии при ОЛЛ возможно использовать схему ВАМП: винкристин, аметоптерин (метотраксат), 6-меркаптопурин, преднизолон, другие схемы (Hoelzer Protocol). Включают также даунорубицин (рубомицин), L-аспарагиназы. Лечение ОМЛ осуществляют по программе «7 + 3»: цитозар вводят внутривенно в течение 7 дней, рубомицин вводят вместе с цитозара в первые три дня.

Продолжительность перерыва между схемами химиотерапии 10-15 дней, в зависимости от степени цитопении.

При отсутствии эффекта от описанных схем (значительный процент бластов) используют другие: ЦОАП (циклофосфан, онковин, адриамицин, преднизолон), помпа (пуринетол, онковин, метотрексат, преднизолон) и др.

При клиническом улучшении общего состояния больного, но при наличии даже небольшого количества бластов в периферической крови и костном мозге (более 5%) состояние расценивается как частичную ремиссию. Последняя всегда ведет к рецидиву заболевания. В то же время достижения полной ремиссии при условии ее консолидации и поддерживающей терапии обеспечивает выздоровление (полная ремиссия в течение 5 лет).

Под полной ремиссией при остром лейкозе понимают не только отсутствие интоксикации, нормализацию размеров лимфатических узлов, селезенки и т.д., но и полное отсутствие в периферической крови бластных клеток, их количество в костном мозге не более 5%, нормализацию лейкоцитарной формулы, показателей красной крови (Нв-100 г / л), тромбоцитов (тромбоциты 100х109 / л).

Для индукции ремиссии при остром промиелоцитарном лейкозе ГПЛ в последние годы с успехом применяется aLL-транс-ретиноевая кислота. На момент начала заболевания 70% таких больных имеют признаки ДВС-синдрома, которые быстро приобретаются после назначения терапии малотоксичной Аll-транс-ретиноевой кислотой. Лечение приводит к полной ремиссии у большинства больных ГПЛ / м3.

Для профилактики и лечения нейролейкемии больные получают Интратекально химиотерапию (цитозар или метатрексат) путем люмбальных пункций. Терапия проводится 2 раза в неделю до санации ликвора, после достижения полной ремиссии 1 раз в месяц. Дополнительно могут быть назначены гидрокортизон и облучения.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) от HLA-совместимых доноров показана в период первой полной ремиссии, ее проводят также и при возникновении первого рецидива во время второй ремиссии. Возможные виды ТКМ: сингенна (костный мозг берется от идентичного близнеца), аллогенная (от HLA-общего донора), аутологическая пересадка собственного костного мозга. Для ТКМ у донора под общим наркозом аспирируют не менее 1л костного мозга с обеих подвздошных костей, выполняя примерно 200 стремлениями. После фильтрации (видаления жира, костных обломков) костный мозг внутривенно инфузують реципиенту. ТКМ используется только при отсутствии альтернативных вариантов эффективной терапии. Высокодозной химиотерапии и облучения перед ТКМ, нередко вызывают тяжелые токсические эффекты (энтеропатия, геморрагический шок, поражения сердца, вено-окклюзионная болезнь с поражением печени и др.) Развивается тяжелый иммунодефицит, что приводит к инфекции, в том числе цитомегаловирусной, что может вызвать смертельный интерстициальный пневмонит. Т-лимфоциты реципиента могут атаковать донорский костный мозг и привести к отторжению трансплантата - и наоборот иммунокомпетентные клетки донорского костного мозга могут атаковать ткани реципиента, вызывая реакцию трансплантата против хозяина.

Наилучшие результаты достигнуты в тех больных, которым ТКМ предпринималась в период первой гематологической ремиссии: до 70% из них длительно остаются в ремиссии. Среди больных, у которых проводили ТКМ в период первого рецидива или во второй ремиссии длительно живут в ремиссии около 30%. Существует также выражена зависимость результатов ТКМ от возраста больных: до 20 лет полная ремиссия отмечается в 70% случаев, от 30 до 50 лет в 30-40%. У больных, старше 50 лет, как правило, ТКМ считается показанной.

Течение, прогноз. Факторы неблагоприятного прогноза при ОЛЛ (Hoelzer D. Et al., 1988):

- возраст старше 10 лет

- наличие филадельфийскои хромосомы

- лейкоцитоз & lt; 15 х 109 / л

- нейролейкемия

- мужской пол

- вариант L3

Решающее значение для прогнозирования ОМЛ, имеют цитогенетические нарушения, выявляемые при этом варианте в 80% случаев. Некоторые из них имеют благоприятное прогностическое значение. Пациенты с этими нарушениями имеют высокий процент (90%) выхода в полную ремиссию. Наоборот, делеции длинного плеча 5 или 7 хромосом имеют очень плохой прогноз.

У детей процент достижения полной ремиссии при ОЛЛсоставляет 90%, а 5-летняя выживаемость не превышает в среднем 50%. У взрослых 5-летняя выживаемость не превышает 30-40%. Локализация рецидивов при ОЛЛ: ЦНС, яички (тестикулярный лейкоз) костный мозг. Рецидив в ЦНС или яичках возникает в связи с тем, что в этих тканях не достигается высокой концентрации химиопрепаратов. Полная ремиссия при ОМЛ для больных в возрасте до 60 лет может быть достигнута в 65-80%, тогда как 5-летняя выживаемость при этом варианте наблюдается у 15-30% больных.

Загрузка...